美國心臟學(xué)會( American Heart Association , AHA) 于2008 年發(fā)表科學(xué)聲明,將頑固性高血壓定義為:經(jīng)過生活方式改善,同時服用3 種不同作用機制的降壓藥物(其中一種為利尿劑),或至少需要4 種藥物才能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平( < 140/90 mm Hg)。

目前有關(guān)頑固性高血壓的患病率尚無精確統(tǒng)計,但多項臨床研究提示該類患者占高血壓患者的20 ％～30 ％ ,并非罕見疾病。

2007 年中國心血管病報告指出:我國目前高血壓患者至少有2 億人,按照這個數(shù)據(jù)估計,我國有將近5000 萬頑固性高血壓患者。

另外,合并有危險因素(吸煙、糖尿病、肥胖等)的高血壓患者, 需要更嚴格地控制血壓( < 130/80 mm Hg) ,因此實際存在的頑固性高血壓患者比預(yù)計的還要多。

　　目前頑固性高血壓的治療策略主要包括:改變生活習(xí)慣, 降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用,保護靶器官,控制多重危險因素。但目前即使是發(fā)達國家,高血壓的診斷和治療也仍然是個難題。

盡管有多種安全有效的藥物療法(包括多種藥物的固定組合等) ,但在我國,血壓能達到治療指南要求的靶目標水平的患者僅占6.1 ％。

雖然多數(shù)患者血壓不能達標可歸咎于依從性差,不能遵守?zé)o癥狀時仍需終身服藥的原則,但這也說明開拓新的高血壓治療途徑,以提高患者的依從性、彌補藥物療法的不足刻不容緩。

　　從2007 年開始, Krum 等嘗試采用經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓,取得了滿意的療效,為頑固性高血壓的治療提供了新的思路。

下面將針對頑固性高血壓的腎交感神經(jīng)射頻消融治療作一綜述。

　　1、腎臟交感神經(jīng)與高血壓

　　交感神經(jīng)過度興奮一直被認為是高血壓發(fā)病的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。大量的動物實驗已經(jīng)證了實交感神經(jīng)系統(tǒng)對血壓的影響。臨床研究也發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)的興奮程度與患者的血壓水平呈正相關(guān)。

其中,腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng),特別最靠近腎動脈壁的腎交感傳出和傳入神經(jīng)對于誘發(fā)和保持系統(tǒng)性高血壓起著決定性作用。腎臟交感神經(jīng)上起自胸椎10 ,下至腰椎1 ,隨腎動脈進入腎臟,主要分布于腎血管外膜。

晚期腎病患者雙側(cè)腎切除后中樞交感恢復(fù)正常激動表明腎臟感覺神經(jīng)傳出信號對中樞交感神經(jīng)有強有力的激動作用。

　　Hendel等將SD 大鼠隨機分為雙側(cè)腎臟去神經(jīng)組與假手術(shù)組,兩組連續(xù)接受10 ng/ (kg ?min) 血管緊張素Ⅱ注射10 d 后,雙側(cè)腎臟去神經(jīng)組與假手術(shù)組大鼠的平均動脈壓分別為(135 ±11) 和(166 ±4) mm Hg,說明腎臟交感神經(jīng)在血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的高血壓中起重要作用。

Alexander 等通過母鼠子宮低灌注法構(gòu)建出低出生體質(zhì)量幼鼠高血壓模型,幼鼠10 周齡時隨機分為雙側(cè)腎臟去神經(jīng)組和假手術(shù)組,12 周齡時兩組平均動脈壓分別為(125 ±3) 和(145 ±4) mm Hg ( n = 7) ,交感神經(jīng)去除組血壓明顯下降( P < 0101) 。

Huang 等采用胰島素持續(xù)泵入法建立SD 大鼠高血壓模型,觀察到雙側(cè)腎臟去神經(jīng)組大鼠血壓明顯低于假手術(shù)組。Krum 等 利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)構(gòu)建幼豬高血壓模型,采用經(jīng)皮雙側(cè)腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)去除雙側(cè)腎臟交感神經(jīng),與假手術(shù)組相比,手術(shù)組血壓明顯下降,且血中兒茶酚胺濃度明顯下降。

上述實驗在不同高血壓模型中均觀察到去除雙側(cè)腎臟交感神經(jīng)可以明顯降低血壓,其共同機理可能就是通過去除腎臟交感神經(jīng)降低血中兒茶酚胺濃度。

另外,大量動物實驗還發(fā)現(xiàn)阻斷腎臟交感神經(jīng)傳出神經(jīng)不僅對血壓,而且對慢性交感神經(jīng)活動過度引起的器官特異性損傷有積極影響。

　　2、交感神經(jīng)去除術(shù)治療高血壓的臨床探索

　　基于上述理論,早在現(xiàn)代藥物療法問世之前,交感神經(jīng)去除術(shù)就被視為治療高血壓的一種方法。1941年,Grimson 等 就開始嘗試腰、腹交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)治療頑固性高血壓,并取得了一定的療效。

之后又陸續(xù)開展了多種交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)式。雖然在降低患者血壓方面取得了滿意的療效,但長期隨訪卻發(fā)現(xiàn):簡單的交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)的死亡率和術(shù)后發(fā)病率均較高,并伴有嚴重的長期并發(fā)癥,包括腸道、膀胱、勃起等功能障礙以及嚴重的體位性低血壓等。

因此,交感神經(jīng)去除術(shù)治療頑固性高血壓因為弊大于利而未能在臨床普及。盡管如此,選擇性交感神經(jīng)去除術(shù)仍然是令人感興趣的治療策略。

　　3、腎交感神經(jīng)射頻消融

　　2009 年4 月, Krum 等報道了經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓的新技術(shù)。該方法通過射頻消融術(shù)切斷腎臟交感神經(jīng),且不影響其他腹部、骨盆或下肢神經(jīng)支配,達到了在降壓的同時避免嚴重并發(fā)癥的目的。

該研究中患者的入選標準:盡管已用3 類降壓藥(包括利尿劑) 治療,但診室收縮壓仍≥160 mm Hg ,或證實對治療不能耐受。

腎小球濾過率≥45 mL/ (min ?1173 m2 ) 。排除標準:繼發(fā)性高血壓,1 型糖尿病,腎血管異常。

開始時入選50 例患者,后5 例患者由于解剖學(xué)(主要為雙腎動脈系統(tǒng)) 原因被剔除,所以接受手術(shù)治療的共45 例。

　　研究終點為圍手術(shù)期及長期安全與診室血壓水平。手術(shù)方式是通過將治療導(dǎo)管植入雙側(cè)腎動脈,然后用≤8 周的射頻能量斷續(xù)消融各2 min ,消融部位為腎動脈內(nèi)沿軸向旋轉(zhuǎn)分割的6 個區(qū)域內(nèi)。

在消融期間,由導(dǎo)管系統(tǒng)監(jiān)控尖端溫度和阻抗,根據(jù)預(yù)定公式改變射頻的發(fā)射量。其中10例患者在射頻治療前和治療后15～30 d 接受同位素稀釋法測定雙側(cè)腎臟交感神經(jīng)的去甲腎上腺素釋放量,結(jié)果顯示,治療后去甲腎上腺素釋放量平均降低47 ％ ,證實了射頻消融對腎臟交感傳出神經(jīng)的去神經(jīng)效應(yīng)。

術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),手術(shù)的降壓效果在第1 月就很明顯,第3 月時更加明顯,一直持續(xù)到以后的多次評估,治療后1 、3 、6 、9 、12 月的血壓分別下降14/ 10 、21/ 10 、22/ 11 、24/ 11 和27/ 17 mm Hg。

45 例患者僅1 例出現(xiàn)腎動脈剝離(經(jīng)腎動脈支架處理后治愈),未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。該研究表明:經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)操作簡單,并發(fā)癥少,能使頑固性高血壓患者血壓顯著而持續(xù)降低,是一種新穎、簡單、有效的治療頑固性高血壓的方法。

　　4、腎交感神經(jīng)射頻消融的不足與展望

　　目前經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓仍處于探索階段,Krum 的研究本身也存在著某些不足:

　?、僭撗芯總?cè)重于新技術(shù)報道,其樣本量不足且沒有設(shè)立對照組,研究中僅部分患者采用了動態(tài)血壓作為療效的判斷指標,沒有去甲腎上腺素等指標的檢測。

　?、谘芯恐械娜脒x標準過于簡單,沒有排除假性高血壓、白大衣高血壓等。

　?、凼欠袼蓄B固性高血壓患者都適合接受該手術(shù)治療還不清楚。雖然腎交感傳出和傳入神經(jīng)對于誘發(fā)和保持系統(tǒng)性高血壓起著決定性作用,但部分學(xué)者認為這并不適用于所有高血壓患者。

　　④研究中尚缺乏對安全性的長期隨訪。盡管有以上不足,但采用介入手段選擇性切除交感神經(jīng)無疑為頑固性高血壓的治療提供了非常好的思路。

經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓尚需要開展很多研究工作。主要是其療效及安全性需要前瞻性隨機臨床試驗驗證,其次是手術(shù)適應(yīng)證的篩選,除了頑固性高血壓外,血漿血管緊張素Ⅱ、心鈉素、腦鈉素、醛固酮等臨床檢驗指標是否可納入適應(yīng)證尚待進一步研究。

最后是其禁忌證的篩選及副作用的處理,這些都需要大量的動物實驗及臨床試驗來進一步的研究和發(fā)現(xiàn)。雖然該方法不能作為頑固性高血壓的一線治療,但可以作為藥物療法的有益補充。

我國目前心血管的介入治療已非常普及,廣大介入醫(yī)師也熟練掌握了射頻消融技術(shù),如果該治療方法被證實有效且具有良好的安全性,將有著廣泛的應(yīng)用前景。