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【摘要】隨著郁證患者日益增多，中醫(yī)需要進(jìn)一步思考治療策略。認(rèn)為應(yīng)以疏肝理氣解郁、養(yǎng)心安神定志為主要治法，面對(duì)郁證患者臨床表現(xiàn)具有多樣性和廣泛性的特點(diǎn)，辨證論治不可機(jī)械教條而應(yīng)圓機(jī)活法。怪異癥狀是郁證臨床表現(xiàn)的主要特點(diǎn)，在前人怪癥從痰論治、從瘀論治的基礎(chǔ)上，提出“怪癥從郁論治”的觀點(diǎn)；對(duì)于病郁同存者，強(qiáng)調(diào)病郁同治，同時(shí)結(jié)合心理情志療法。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)開始從生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，提出了心身醫(yī)學(xué)概念，但迄今為止仍然強(qiáng)于治“病”而弱于治“心”。中醫(yī)千古以來(lái)以人為本，處方用藥強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的個(gè)體化情況如法加減進(jìn)退，追求心身并治，病心兼顧，與現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式不謀而合。當(dāng)今社會(huì)人們面臨的生活壓力陡增，由心理失衡導(dǎo)致的郁證病患越來(lái)越多，這就需要中醫(yī)在傳統(tǒng)認(rèn)知的基礎(chǔ)上進(jìn)一步思考郁證相關(guān)的治療策略，以更好地滿足臨床的需要。肝主疏泄、心藏神，情志性疾病與肝心兩臟的功能失調(diào)密切相關(guān)，故臨床治療郁證宜采用疏肝理氣解郁、養(yǎng)心安神定志的方法(尤其適用于因郁致病的顯性郁證和狹義郁證)。對(duì)于部分因病致郁、隱性郁證以及廣義郁證患者，或許其肝氣郁結(jié)、心神失養(yǎng)的臨床表現(xiàn)并不明顯或典型，但只要通過(guò)四診辨識(shí)其郁證形態(tài)并把握郁證的本質(zhì)病機(jī)，便可運(yùn)用或輔助運(yùn)用上述治療法則。實(shí)踐證明，疏肝、養(yǎng)心方藥對(duì)于精神神經(jīng)障礙類疾病或軀體障礙類疾病，如部分癔癥、神經(jīng)衰弱、部分軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂等，均有良好的治療作用。現(xiàn)代藥理研究表明，很多中藥和經(jīng)典方劑具有明確的抗抑郁作用。其中常用的中藥有紫蘇、葛根、柴胡、連翹、知母、郁金、合歡花、厚樸、佛手、積雪草、銀杏、石營(yíng)蒲、遠(yuǎn)志、酸棗仁、姜黃、紅景天、檳榔、人參、黃精、甘草、淫羊霍、白芍、刺五加、五味子、巴戟天等；常用的方劑有小建中湯、柴胡加龍骨牡礪湯、柴胡疏肝散、甘麥大棗湯、百合地黃湯、逍遙散、酸棗仁湯等。調(diào)暢氣機(jī)是治療郁證不可忽視的重要一環(huán)。誠(chéng)如清代李用粹在《證治匯補(bǔ)·郁證》中所云：“郁病雖多，皆因氣不周流。法當(dāng)順氣為先，升提為次?！鼻宕M(fèi)伯雄《醫(yī)方論》亦認(rèn)為：“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有?！币虼耍R證治療郁證，無(wú)論患者有無(wú)痞滿，均應(yīng)重視運(yùn)用理氣藥物，如香附、佛手、郁金、積殼、積實(shí)、青皮、陳皮、木香等。情志刺激除致肝郁氣結(jié)外，更可暗耗心血致心神失養(yǎng)，故應(yīng)擇機(jī)選用養(yǎng)心安神定志類藥物，如茯神、石菖蒲、龍骨、牡礪、代褚石、珍珠母、遠(yuǎn)志、淮小麥、酸棗仁、夜交藤、合歡皮(花)、玫瑰花、龍眼肉、麥冬、五味子等。所謂在治療郁證時(shí)重視疏肝理氣解郁、養(yǎng)心安神定志，就是在辨識(shí)郁證形態(tài)的基礎(chǔ)上，更加積極主動(dòng)地運(yùn)用或輔助運(yùn)用此類方藥。由于郁證的臨床表現(xiàn)具有功能性、多樣性、廣泛性、復(fù)發(fā)性、怪異性這五大特點(diǎn)，并非一概按照或遵循某種特定的病機(jī)集成，因此難以完全做到辨證論治；或即使努力做到了辨證論治，理法方藥亦難保邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，有時(shí)甚至被表面現(xiàn)象所迷惑、所誤導(dǎo)(不識(shí)郁證的形態(tài)及其病機(jī)本質(zhì)，可能會(huì)作出錯(cuò)誤而無(wú)效的辨證論治)。隱性郁證、廣義郁證可以表現(xiàn)出形形式式的軀體癥狀或“醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀”(medicallyunexplained symptoms，MUS)，如陽(yáng)痿、遺精、頭痛、心悸、胸痹、小便頻數(shù)、脘腹痞脹等，乍看之下似屬“普通”的中醫(yī)病證，實(shí)際上有可能是因于較為隱匿的情志不遂所導(dǎo)致的郁證，屬于郁證的“變證”，乃是神經(jīng)癥或自主神經(jīng)功能紊亂所致。倘若不察郁證的形態(tài)及其病機(jī)本質(zhì)，只知按照常規(guī)方法辨證論治，很可能導(dǎo)致治療無(wú)效，或療效難以重復(fù)。郁證形態(tài)的多樣性及郁證臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，決定了臨證切不可機(jī)械教條地遵循辨證論治，而需要“圓機(jī)活法”。圓機(jī)活法是中醫(yī)臨證思維的最高境界，取決于對(duì)病證本質(zhì)病機(jī)的深邃洞察力及對(duì)方藥特性的透徹理解力。對(duì)郁證而言，圓機(jī)活法就是要抓住郁證的病機(jī)本質(zhì)施治。例如，對(duì)于陽(yáng)痿、遺精、小便頻數(shù)等看似普通的“腎虛”病證，如能辨識(shí)患者的郁證形態(tài)，如能判斷其為郁證的“變證”，便不會(huì)機(jī)械教條地采用補(bǔ)腎益精方法進(jìn)行辨證論治，而是可能采用疏肝理氣解郁、養(yǎng)心安神定志等其他方法進(jìn)行治療。諸如此類，不可不察。據(jù)《辭?！丰屃x，怪者，奇異的、不常見的、怪異、怪誕。古籍中的“怪民”是直接指精神失常的人?！吨芏Y·天官·閣人》有載:“奇服怪民不入宮?！编嵭ⅲ骸肮置?，狂易。”柳宗元《與肖晚書》：“謗語(yǔ)轉(zhuǎn)侈，囂囂嗷嗷，漸成怪民?！?/span>這里所說(shuō)怪癥(怪異癥狀)的定義與《辭海》的解釋同中有異。相同的是，怪癥指癥狀怪異、荒誕不經(jīng)，如自覺心里癢癢的（非文學(xué)性表述)，如自覺音樂(lè)聲縈繞腦海不去，如奔豚氣等。不同的是，怪癥患者的有些癥狀本身并不算怪異，但其解釋不合邏輯。如胸骨后悶脹持續(xù)2年不去，患者固執(zhí)地認(rèn)為是由2年前某次食辣椒引起，諸如此類。以上兩類均屬怪癥，其共同點(diǎn)是用一般已知的病因病機(jī)或醫(yī)學(xué)常識(shí)難以合理解釋，甚至不符合一般的生活常識(shí)。當(dāng)然，所謂不能作出合理的醫(yī)學(xué)解釋是相對(duì)而言的，如果從郁證的角度、從精神神經(jīng)癥的角度來(lái)看，也許“見怪不怪”。怪癥是廣義郁證的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)之一，一般多責(zé)之于郁，從來(lái)郁證多怪癥。怪癥與疑難雜癥也有某種內(nèi)在聯(lián)系，所謂無(wú)怪則不疑、非異則不難、病因怪異而疑難。因此，怪癥多屬疑難雜癥，疑難雜癥多有怪癥。如此，疑難雜癥與郁證便具有某種內(nèi)在聯(lián)系，即與怪癥一樣，疑難雜癥大多屬于隱性郁證、廣義郁證范疇的疾病。中醫(yī)早就觀察到臨床上怪癥的存在并提出了相關(guān)的治療策略。例如，朱丹溪最早提出了“怪疾多屬痰”的觀點(diǎn)。再如《素問(wèn)·繆刺論》篇認(rèn)為奇病多瘀：“今邪客于皮毛，入舍于孫絡(luò)，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢于大絡(luò)，而生奇病?！碑?dāng)代醫(yī)家顏德馨也指出“怪病必有瘀”。在諸家“怪癥從痰論洽”“怪癥從瘀論治”學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，筆者根據(jù)怪癥為郁證主要特征之一這一臨床事實(shí)，進(jìn)一步提出了“怪癥從郁論治”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。怪癥從郁論治是指對(duì)于臨床表現(xiàn)怪異的隱性郁證或廣義郁證患者，不妨從郁論治，即采用疏肝理氣解郁和(或)養(yǎng)心安神定志為主的方法進(jìn)行治療。筆者的臨床實(shí)踐證明，對(duì)一些怪癥患者用鹽酸舍曲林(左洛復(fù))、氟氟哌噻噸美利曲辛(黛力新)、米氮平、帕羅西汀等抗抑郁、抗焦慮西藥治療后，其怪癥可以減輕或消失，證明怪癥多屬郁證、怪癥從郁論治的觀點(diǎn)可以成立。怪癥從郁論治是對(duì)怪癥從痰、從瘀論治的補(bǔ)充和完善。怪癥從痰、從瘀及從郁論治三者之間具有內(nèi)在的生理病理聯(lián)系。在生理情況下，氣機(jī)正常則津液代謝輸布正常，無(wú)以產(chǎn)生痰(飲)濕；氣行則血行，無(wú)以產(chǎn)生瘀血。在病理情況下，氣滯可以引起痰阻、血瘀，痰瘀又可加重氣滯。從郁論治是指通過(guò)疏通氣機(jī)，以助化痰和活血。因此，疏肝理氣從郁論治是從痰、從瘀論治所難以替代的郁證治療法則。郁證是由情志不遂導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，進(jìn)而導(dǎo)致痰瘀病理產(chǎn)物，影響多個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)，從而產(chǎn)生廣泛而多樣的癥狀。通過(guò)從郁、從痰、從瘀之“三從”治療，可收疏肝理氣解郁、養(yǎng)心安神定志、蠲（juān ，除去，免除）痰、化瘀之“四德”?！叭龔乃牡隆笔侵嗅t(yī)治療郁證的基本而常用的法則與原理。需要指出的是“從……論治”的提法本身具有一定的模糊性，多少含有“即使并不具備典型的痰阻、血瘀、肝郁之證候，但不妨可以試用從痰、從瘀、從郁的方法進(jìn)行治療”的意思。臨證并不總能遇到典型證候，“三從”治法亦需圓機(jī)活法。 “重視疏肝理氣解郁、養(yǎng)心安神定志”也罷，“怪癥從郁、從痰、從瘀論治”也罷，都是對(duì)郁證“辨證論治不可機(jī)械教條”的補(bǔ)充闡述。病郁同存是郁證患者常見的形態(tài)，而中醫(yī)能夠發(fā)揮病郁同治的優(yōu)勢(shì)。無(wú)論因郁致病還是因病致郁，郁證都需注意病郁同治。所謂治病毋忘醫(yī)郁，郁去則病易瘥（chài，病愈）；解郁毋忘療病，病減則郁隨輕。倘若僅強(qiáng)調(diào)治郁而不及療疾，則病不去而郁亦難消。如同《郁證形態(tài)論》所論，病郁同存之病，不僅是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的器質(zhì)性疾病和功能性疾病，還包括中醫(yī)病證之病。中醫(yī)病證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)功能性疾病既有聯(lián)系又有區(qū)別?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的器質(zhì)性疾病(除隱匿性或亞臨床型的疾病外)與功能性疾病大多可以表現(xiàn)出中醫(yī)的病證，但中醫(yī)病證的內(nèi)涵更加廣泛，既包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的器質(zhì)性疾病和功能性疾病(包括自主神經(jīng)功能紊亂)，還可能包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前無(wú)法明確診斷的各種疾患、機(jī)能失調(diào)及不適狀態(tài)。其中中醫(yī)所重視的人體的機(jī)能失調(diào)或不適狀態(tài)，正是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所忽視或無(wú)能為力的。對(duì)于病郁同存者，積極治療其原發(fā)疾病或病證，減輕由之帶來(lái)的痛苦與困擾，恢復(fù)機(jī)能，調(diào)整狀態(tài)，如此則精神情緒自然轉(zhuǎn)佳而得爽快，郁更易除。例如，對(duì)于痛經(jīng)或熱入血室證并有氣從少腹上沖胸咽的奔豚氣患者，直接治療其痛經(jīng)或熱入血室證，則隨著痛經(jīng)或熱入血室證的減緩，奔豚氣自會(huì)消失。一方面，患者的痛苦得到減緩，則繼發(fā)于疾病或病證的自主神經(jīng)功能紊亂或郁證自能輕減；另一方面，癥狀輕減無(wú)異對(duì)患者可以起到良好的積極的暗示作用，不僅有利于患者樹立戰(zhàn)勝疾患的信心，從而也有利于因病致郁的減緩。查閱當(dāng)代數(shù)百篇中醫(yī)治療郁證的文獻(xiàn)，所用治療方法可謂應(yīng)有盡有。有從氣血津液辨證論治者，有從肺、肝、心、脾、腎、腦及五臟兼顧等臟腑辨證論治者。其中又包括疏通氣機(jī)法、溫補(bǔ)法、和解少陽(yáng)法、通腑泄熱法、活血化瘀法、養(yǎng)陰行氣法、溫肝法等等，不一而足。分析其原因也許有多種，但其中有兩點(diǎn)是客觀存在的：其一，郁證有狹義和廣義之分，廣義郁證的病機(jī)泛指風(fēng)、濕、寒、熱、氣、血、痰、火、濕、食等病邪郁滯表里、臟腑、經(jīng)絡(luò)，是以治療外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦、痰飲瘀血以及調(diào)理氣血、恢復(fù)陰陽(yáng)平衡，皆屬解其郁滯病機(jī)；其二，因病致郁者的疾病或病證各式各樣，原發(fā)病機(jī)各不相同，故治療方法自然也會(huì)多種多樣。心理咨詢疏導(dǎo)療法、精神分析療法、催眠療法、認(rèn)知療法和行為療法等非藥物治療方法也是治療郁證的重要手段，需要醫(yī)者具備一定的專業(yè)知識(shí)，最好掌握，起碼懂得。心理療法在古代中醫(yī)學(xué)中稱為情志療法，是歷史上廣為流傳的最有故事情節(jié)、傳奇性和富有浪漫主義色彩的治療方法。嬉笑怒罵皆成治療措施，往往可以起到藥物難以達(dá)到的治療效果。心理療法的效果還與醫(yī)生的威望有關(guān)，患者對(duì)醫(yī)者的信任和崇拜是暗示作用取效的基礎(chǔ)。名醫(yī)妙手回春固有賴于其醫(yī)術(shù)精湛，與其名望也不無(wú)關(guān)系。安慰劑的療效有時(shí)可高達(dá)50%以上，即為例證。輕瞧中醫(yī)者的理由之一便是認(rèn)為中醫(yī)個(gè)體化治療不能排除安慰劑效應(yīng)的可能性。這些人其實(shí)不知道安慰或暗示本身就是治療郁證的一種常用而有效的方法，古今中外普遍采用，西醫(yī)也莫能例外。 難治性郁證是指與先天遺傳、氣質(zhì)稟賦、性格人格有關(guān)的易感人群所患的郁證，除非更換基因、徹底改造世界觀和價(jià)值觀、轉(zhuǎn)變性格、重塑人格，否則，企圖單靠藥物治愈有一定的困難。但不容忽視的是，同情、開導(dǎo)、鼓勵(lì)、安慰、動(dòng)員等從精神層面所激發(fā)的力量有時(shí)是無(wú)比強(qiáng)大的。正如美國(guó)紐約東北部薩拉納克湖畔的特魯多醫(yī)生的墓碑上所鐫刻的銘文所示：“有時(shí)治愈，常常幫助，總是安慰?！边@對(duì)普通患者是如此，對(duì)郁證患者更是如此。
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