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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考閱讀 臨床中，我們常常遇到這樣的困惑：對于缺血性腦血管病的患者，如何選擇抗栓治療？是用單抗還是雙抗，個體化治療的原則又是什么？在第十四屆中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師年會上，來自北京中日友好醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉尊敬教授就《缺血性腦血管病如何選擇抗栓治療》這一專題做了精彩的報告。劉尊敬教授介紹腦梗死患者抗栓治療方案包括：單抗治療、雙抗治療、抗凝、靜脈溶栓、動脈機械取栓等，臨床上最常用的還是抗血小板治療，對于選擇哪種抗血小板方案，尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床對接是關(guān)鍵。
IST和CAST研究：針對缺血性腦血管病急性期阿司匹林治療，早期有兩項大型隨機臨床對照試驗，即IST與CAST研究。這兩項研究的結(jié)論奠定了阿司匹林在缺血性卒中急性期治療中的地位。
BMJ雜志薈萃分析了287項關(guān)于抗血小板藥物二級預(yù)防的隨機對照研究，納入135000例患者，研究提示早期足量應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療的重要意義。
劉尊敬教授介紹，對于我們并不陌生的阿司匹林，推薦強度高低和試驗設(shè)計有關(guān)，更多時候，早期、足量的應(yīng)用有著重要的意義。對于缺血性卒中，如果沒有禁忌證，阿司匹林應(yīng)當早期使用，如果有禁忌證，應(yīng)及時停止，以防止重要部位出血。CAPRIE研究：CAPRIE研究以有動脈粥樣硬化血栓形成臨床表現(xiàn)的患者為研究對象，比較氯吡格雷75 mg/d與阿司匹林325 mg/d的有效性與安全性。CAPRIE研究結(jié)果顯示：與阿司匹林相比，氯吡格雷75 mg每年能進一步減少26%缺血性事件的發(fā)生，且安全性不低于阿司匹林。
Socrates研究：Socrates研究共納入674個中心的13199例患者，研究的主要終點是隨機入組至第一次出現(xiàn)終點事件（卒中、心梗和死亡），研究結(jié)果未達到預(yù)期效果［HR 0.89（0.78-1.01），P＝0.067］。其原因可能為不同患者種族人群間的差異導(dǎo)致的個體差異較大。但有充分的證據(jù)顯示各種情況下應(yīng)用替格瑞洛能夠帶來明顯獲益。
CSPS2研究：2010年發(fā)表的CSPS2研究納入2757例26周內(nèi)發(fā)生腦梗死的患者，分別給予西洛他唑（100 mg bid）或阿司匹林（81 mg/d），平均隨訪29個月。研究結(jié)果提示，西洛他唑用于缺血性卒中患者出血事件低于阿司匹林，但預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)療效與阿司匹林無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異。CLAIR研究：CLAIR研究比較了單用阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，在缺血性卒中及TIA患者中的療效及差異。研究結(jié)果提示短期應(yīng)用雙抗治療可顯著減少微栓子及卒中事件的陽性率。
CHANCE研究：2013年發(fā)表在NEJM雜志上的中國CHANCE研究顯示，是首個關(guān)注TIA和小卒中急性期的研究，在輕型缺血性卒中或TIA后24小時內(nèi)接受氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療相較于單獨服用阿司匹林的中國患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險降低了32%，而出血并發(fā)癥的風(fēng)險沒有增加。證實氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙重抗血小板治療小卒中或TIA優(yōu)于阿司匹林單抗治療。
POINT研究：來自美國的S.Claiborne Johnston等進行了POINT研究，以評估氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，與單獨服用阿司匹林相比，在國際人群中或TIA和小卒中的療效。該研究表明，輕型缺血性卒中或高風(fēng)險TIA患者中，相較于單獨服用阿司匹林，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的90天嚴重缺血事件風(fēng)險低，但大出血風(fēng)險更高。
SAMPPRIS研究：在SAMMPRIS試驗中，被證實因大的顱內(nèi)動脈70%-99%狹窄而發(fā)生TIA或卒中的患者在30天內(nèi)被隨機入組，接受AMM或AMM+Wingspan支架經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTAS）治療。比較發(fā)生事件時進行或未進行抗栓治療的患者在入組30天及隨訪時的主要終點發(fā)生率。該研究因為支架組死亡率明顯高于藥物組而提前終止。
對于缺血性卒中患者，精準的個體化治療是未來藥物治療的方向，抗血小板治療需要綜合考慮、權(quán)衡利弊。未來還需開展更多的臨床研究，為患者預(yù)后帶來更多獲益。本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
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