目前，北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括兩種類型，即：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)。

一、兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋了北京市全體城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民。

1.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位的職工，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的職工。

2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保面向城鄉(xiāng)老年人、學(xué)生兒童、勞動(dòng)年齡內(nèi)居民等。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

包括：門(急)診待遇和住院類待遇。

兩者分別設(shè)置了起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)

起付標(biāo)準(zhǔn)也稱“起付線”，是指參保人員在享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷之前需要自己先行支付的費(fèi)用額度。起付線以下，社保是不負(fù)責(zé)報(bào)銷。

2.最高支付限額

最高支付限額也稱“封頂線”，是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的上限。超出“封頂線”（最高支付限額）以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。

3.支付比例

支付比例是指“起付線以上”至“封頂線”（最高支付限額）以下，醫(yī)?；饘?duì)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例。

三、職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有何不同

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不同

A 北京市城鎮(zhèn)職工

2001年，北京市建立了門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

目前，北京市在職職工醫(yī)院門診報(bào)銷比例達(dá)到70%以上，退休人員達(dá)到85%以上，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例均為90%，門診封頂線為2萬(wàn)元。

北京市在職職工住院報(bào)銷比例在85%以上，退休人員住院報(bào)銷比例在90%以上，最高可達(dá)99.1%，住院封頂線為50萬(wàn)元。

B 北京市城鄉(xiāng)居民

2021年1月1日起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用，基金最高支付限額由4000元提高到4500元。

注：

①上表住院起付線特指本年度首次住院，老年人和勞動(dòng)年齡內(nèi)居民本年度第二次及以后住院，起付線減半。

②學(xué)生兒童的住院起付線均減半。

③區(qū)屬三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院報(bào)銷比例為78%。

2.北京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保方式、籌資方式、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平均有所不同。

職工醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)由單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，按月繳納。

居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)由政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)構(gòu)成，政府補(bǔ)助多，個(gè)人出資少，按年度繳費(fèi)。

職工醫(yī)保繳費(fèi)多，享受的待遇也要比居民醫(yī)保高一些。

四、社保藥品目錄

1.報(bào)銷比例和分類：

中藥和西藥：分可以報(bào)銷的為甲類、乙類，還有一個(gè)丙類是不可以報(bào)銷的。

中藥飲片：不分甲類和乙類的。

甲類：發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部納入報(bào)銷范圍按規(guī)定比例報(bào)銷的為甲類；

乙類：參保人員對(duì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用需要先行自付一定比例，剩下再納入報(bào)銷范圍按規(guī)定比例報(bào)銷的為乙類；

丙類：基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜臑楸悺?/p>

那么，丙類大約有多少種，大致是18.6萬(wàn)多種。

那么甲、乙類藥有多少呢？

甲類藥，有西藥甲類藥品398個(gè)、中成藥甲類藥品 242 個(gè)，總計(jì)640種。

乙類藥，除甲類藥之外的總計(jì)2003種，協(xié)議期內(nèi)談判藥品按照乙類支付。

還有中藥飲片部分除列出基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金準(zhǔn)予支付的品種 892 個(gè)。

所以可報(bào)銷的種類在3500種左右。

還有一種就是進(jìn)口藥，進(jìn)口的數(shù)量在8000種左右。

進(jìn)口藥咱知道基本報(bào)銷不了。

從種類來看，可報(bào)銷3500占總藥品19萬(wàn)的比值：不到2%。

五、寫在最后

社保畢竟是政府普惠性質(zhì)，目前醫(yī)保能解決絕大多數(shù)人的看病問題，但也僅僅限于社保目錄內(nèi)的藥品、一般治療手段和普通部住院。

如果對(duì)于社保目錄外的進(jìn)口藥、特效藥、靶向藥品有報(bào)銷需求的；對(duì)于齒科治療、先進(jìn)治療手段、綠通快速住院、國(guó)內(nèi)頂級(jí)專家診療等有需求的，還是建議提前購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn)，來補(bǔ)償這部分醫(yī)療費(fèi)用的大額支出。

來源：北京市醫(yī)療保障局、首都之窗

來源： 首都之窗