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現(xiàn)代使用經(jīng)方的醫(yī)案報(bào)道及研究甚多，如《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》一類的經(jīng)方驗(yàn)案醫(yī)著至今亦不斷出版。 但是，大部分醫(yī)家運(yùn)用經(jīng)方均是“靈活加減”，甚少嚴(yán)格按照原方的劑量與比例處方。為了證明“古方能為今用”，筆者近年在臨床上作了一些嘗試，堅(jiān)持使用經(jīng)方原方及原方劑量治病，以期體驗(yàn)經(jīng)方的本來效果。 經(jīng)方原方與劑量的爭議 關(guān)于“原方” “經(jīng)方在加減一藥甚至相同藥物但不同劑量時(shí)，就會成為新方……假若臨床中一定要稱之為經(jīng)方而與時(shí)方作區(qū)別，必須要嚴(yán)格按照原方的要求，嚴(yán)格遵從藥物組成以及劑量比例。”——《經(jīng)方的理論特點(diǎn)》 但實(shí)際上，現(xiàn)代臨床中很少有中醫(yī)單純使用經(jīng)方原方藥物組成，更少有使用原方劑量處方，可是仍自稱是使用了經(jīng)方。且有醫(yī)者認(rèn)為“古方不能今用”，強(qiáng)調(diào)使用經(jīng)方必須按病情靈活加減。 因此，本研究所收載的病例，主要以符合原方藥物組成并謹(jǐn)遵原書的加減法而處方為目標(biāo)，以臨床運(yùn)用獲效為收錄條件，未愈或誤治病案亦收錄以作為參考對照。 關(guān)于“原方劑量” 近代對于經(jīng)方藥物劑量的衡重折算，已漸有共識，劑量折算應(yīng)當(dāng)偏大。代表者如柯雪帆根據(jù)文物考古，認(rèn)為漢代一兩當(dāng)為15.625g；近期研究如范吉平等考證，認(rèn)為經(jīng)方一兩折合今制約13.8g；而筆者在《經(jīng)方藥量衡重折算芻議》一文中指出，經(jīng)方藥量折算，一兩當(dāng)在今之14～16g的較大劑量范圍。這些考證認(rèn)識，與過去“古之一兩，今之一錢（3g）”的說法大相徑庭，現(xiàn)在臨床實(shí)踐中亦甚少有醫(yī)家運(yùn)用這一較大劑量，形成了理論與實(shí)踐的鴻溝。 經(jīng)方的衡重折算，現(xiàn)在普遍認(rèn)為是較大的重量。例如桂枝三兩，按上述一兩折合13.8g抑或15.6g計(jì)算，則桂枝的量分別為41.4g或46.8g，兩者之間只相差5.4g，這一劑量差距，在劑量偏大的情況下，對藥物功效影響較低，在臨床上可忽略不計(jì)。 因此，本研究采取一個(gè)簡約的方法，以漢代一兩約等于15g折算，以便于處方換算計(jì)量。 另一方面，由于經(jīng)方每一首方劑的煎服法各異，有“日X服”的不同次數(shù)，因此，經(jīng)方除了藥物的“折算量”外，還有“一次量”和“一天量”的不同劑量，本研究強(qiáng)調(diào)原方劑量，并講究原方的煎服法及方后醫(yī)囑。 “原方劑量”并非等于“大量” 現(xiàn)代醫(yī)家很少使用經(jīng)方原方劑量的原因，是覺得一兩折算15g的方法劑量甚重，實(shí)際上并非如此。 由于經(jīng)方一般分多次服用，較多為“日三服”，如桂枝湯中桂枝三兩，按3次服計(jì)算，則桂枝的一次量為15g，現(xiàn)代不少中醫(yī)臨床處方也基本是這一劑量，不同點(diǎn)是經(jīng)方的“一天”服用量較多。 另一方面，經(jīng)方藥味數(shù)很少，“平均在4.81±2.28；而相較（有學(xué)者研究的）現(xiàn)代北京、河南與上海等不同地區(qū)的3509個(gè)臨床處方，藥味數(shù)平均在15.52±4.16”，若從全方的總劑量來看，現(xiàn)代臨床處方的劑量與古代不相上下。 結(jié)果統(tǒng)計(jì) 運(yùn)用經(jīng)方數(shù)量統(tǒng)計(jì) 在250例病案之中，一共運(yùn)用了75首經(jīng)方，包括《傷寒論》方46首，《金匱要略》方29首。其中部分經(jīng)方使用頻次較多，如桂枝湯及其類方共約有40余例，小柴胡湯及其類方約37例，小建中湯與黃芪建中湯10例，苓桂術(shù)甘湯18例，苓甘五味姜辛湯9例，真武湯及其加減法14例，附子湯13例，栝樓薤白白酒湯及其類方8例，當(dāng)歸芍藥散10例等。這與筆者所能遇到的病種、用方習(xí)慣有關(guān)，亦可側(cè)面反映某一類經(jīng)方較為常用。 個(gè)別病案還運(yùn)用了一般認(rèn)為功效峻烈之方，如大青龍湯、小青龍湯、麻黃湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、越婢湯、白虎湯、大承氣湯、抵當(dāng)湯、桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等。250例病案之中，有217例只用1首經(jīng)方，27例先后用了2首經(jīng)方，5例用了3首經(jīng)方，1例用了4首經(jīng)方。 “主訴治愈”者療效統(tǒng)計(jì) 250例病案中，有238例治愈；10例未完全治愈，或義診結(jié)束未能繼續(xù)跟蹤追訪；另有2例誤治病案。所有病案之中，基本沒有因藥物劑量過大而出現(xiàn)不良反應(yīng)者，只有個(gè)別因?yàn)樗幬镔|(zhì)量差、炮制不當(dāng)而見副作用，也有因辨證不準(zhǔn)而使病情惡化者。 在238例治愈的病案中，有5例因使用兩方以上難以判斷效果屬誰，另有6例并非使用湯劑，因此只有227例湯劑病案能夠統(tǒng)計(jì)出一共服用了多少劑數(shù)，詳見表1。 由表1可以看出，227例中2劑藥內(nèi)治愈者占了六成，5劑藥內(nèi)治愈者約占九成，需用7劑藥以上的只占少數(shù)。 臨床體會與討論 古方能為今用 筆者臨床嘗試用經(jīng)方原方以及原方劑量的結(jié)果說明，大部分情況下均能取得佳效，未見因劑量過大而出現(xiàn)不良反應(yīng)，至于個(gè)別出現(xiàn)副作用的病案，皆屬辨證不準(zhǔn)或藥物質(zhì)量問題所致。 由此可以初步證明，經(jīng)方原方劑量能夠應(yīng)用于今天，而從在菲律賓義診的情況來看，亦說明經(jīng)方可用于中國以外的熱帶地區(qū)。 “一劑知、兩劑已”之速效 以上數(shù)據(jù)明顯反映出經(jīng)方效如桴鼓。雖然療效會隨著病證的復(fù)雜程度、醫(yī)生所接觸的病種而有所變化，但綜合大量使用經(jīng)方原方劑量的案例來看，經(jīng)方大多能獲“一劑知，兩劑已”之速效，只是個(gè)別病案獲效較慢，這或許與患者正氣偏虛、藥物質(zhì)量欠佳以及醫(yī)者水平有限等因素有關(guān)。 經(jīng)方并非不能長期服用 過往一些醫(yī)家認(rèn)為經(jīng)方必須“中病即止”，不能長期使用，但在筆者的病案之中，亦有9例堅(jiān)持服用7劑以上（2例服用10劑、1例12劑、1例15劑、1例17劑、1例19劑、2例20劑、1例30劑）才獲效的，這說明使用經(jīng)方后效與不效亦并不是或必然是“一劑知，兩劑已”，而是根據(jù)實(shí)情也可以長期服用的。 對于經(jīng)方可否長期服用的問題，筆者認(rèn)為，由于經(jīng)方一般獲效迅速，因此只能說是“不需”長期服用而非“不能”。另一方面，所謂“中病即止”，是指某些較為猛烈的經(jīng)方而言，這些經(jīng)方服后一旦取效即可停服，以防傷正，而非所有經(jīng)方的運(yùn)用都按此要求。 原方劑量拉伸范圍很大 在仲景原著中，確實(shí)部分經(jīng)方劑量很重，但亦有一些經(jīng)方劑量甚輕。例如小柴胡湯運(yùn)用柴胡八兩約120g，即使一次量計(jì)算亦為40g；大青龍湯中麻黃用六兩約90g，即使一次量亦為30g。 但是，亦有劑量甚輕的時(shí)候，例如表郁輕證三方，桂枝麻黃各半湯中芍藥一次量為5g，麻黃升麻湯中桂枝一次量為1.3g。 總而言之，應(yīng)當(dāng)這樣理解，經(jīng)方的劑量拉伸范圍很大，多是隨著病情而變化，亦有因煎服法不同而使劑量多變的。 使用經(jīng)方必須注意藥物質(zhì)量 使用經(jīng)方原方時(shí)，必須同時(shí)注重藥物的質(zhì)量。由于經(jīng)方藥味少，假若其中一藥出現(xiàn)問題，即對方藥療效造成明顯影響。 筆者在運(yùn)用大青龍湯治病時(shí)，曾用90g麻黃患者卻無任何不適，而有時(shí)只用30g麻黃反而出現(xiàn)心悸失眠的副作用，這是由于麻黃質(zhì)量問題；假若能做到“去上沫”而且“去節(jié)”的麻黃，則效果緩和，就不會出現(xiàn)副作用。 又如筆者曾給患者運(yùn)用20劑附子湯治療關(guān)節(jié)疼痛未愈，其后囑咐患者到另一藥店購買炮附子，結(jié)果服1劑即告病情大減，顯然前服無效的原因是由于附子質(zhì)量問題所導(dǎo)致。 打破“常用量”的局限 由于《中國藥典》對中藥進(jìn)行了“常用量”的規(guī)定，導(dǎo)致在中國內(nèi)陸運(yùn)用經(jīng)方原方劑量十分困難，在藥店或醫(yī)院中難以抓到處方。 實(shí)際上，《中國藥典》的規(guī)定當(dāng)理解為“安全量”而非“常用量”，且現(xiàn)代處方多為“一次劑量”而言，而非經(jīng)方一天多次服用的劑量。 由于《中國藥典》限制了一天服用量，與歷代中醫(yī)處方模式有所違背，縮窄了中醫(yī)處方的靈活范圍，這亦是中醫(yī)臨床療效下降的原因之一。因此，打破“常用量”的限制，提倡經(jīng)方原方劑量的應(yīng)用，或許可為提高中醫(yī)臨床療效的一種途徑。 使用原方必須重視原意 經(jīng)方有“藥少力?！钡拿雷u(yù)，對于病機(jī)診斷的要求非常嚴(yán)格，假若辨證不準(zhǔn)即不能獲效，甚至加重病情。 因此，運(yùn)用經(jīng)方原方時(shí)不可隨便草率，而是要從證候（臨床表現(xiàn)）、病機(jī)、治法、方藥、劑量等方面綜合考慮，做到“證機(jī)法方藥”環(huán)環(huán)相扣，亦即使用原方要講求原意，這才是對仲景學(xué)術(shù)思想的高水平發(fā)揮。  延伸閱讀  聚焦仲圣 ‖ 用足劑量，何慢之有？ 聚焦仲圣欄目精彩呈現(xiàn) （請?jiān)赪IFI環(huán)境仲觀看）  |
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