房顫導(dǎo)管消融2021新進(jìn)展

漠水llo9ygesv9 2021-06-10

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陳松文劉少穩(wěn) 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院

編者按：心房顫動簡稱房顫，是常見的快速性心律失常。2013年，由中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等八大學(xué)會聯(lián)合發(fā)起中國房顫聯(lián)盟（CNAFA），并宣布將每年的6月6日定為“中國房顫日”。今年的主題是“關(guān)注房顫，預(yù)防卒中”。在中國房顫日到來之際，本刊特邀上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院心內(nèi)科主任劉少穩(wěn)教授分享“房顫導(dǎo)管消融2021新進(jìn)展”。

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常，在早期房顫的治療主要是靠藥物預(yù)防血栓栓塞和維持治療，但經(jīng)過20多年的發(fā)展，導(dǎo)管消融在房顫治療中起著越來越大的作用。這 20 年來我們可以看到導(dǎo)管消融在房顫指南中的推薦級別提高的非?？臁?/section>

2006 年，導(dǎo)管消融作為一個治療方法首次進(jìn)入房顫治療指南，但只是IIa 類的推薦，同時有很多說明及限制，如年齡不大于75歲等。到了 2011 年，“藥物治療無效的陣發(fā)性房顫可以選擇導(dǎo)管消融”成為I 類推薦 A 類證據(jù)。而在2020年歐洲房顫診斷和管理指南中，除了“藥物治療無效的陣發(fā)性房顫”是作為Ⅰ類推薦之外，“藥物治療無效的持續(xù)性房顫”也同樣獲得了Ⅰ類推薦。其中關(guān)于持續(xù)性房顫又分成兩類，沒有合并癥的是 I A 類的推薦，有合并癥的是 I B 類的推薦。而包括心衰合并房顫，如果懷疑心動過速心肌病也是 I 類的推薦。總而言之，導(dǎo)管消融治療房顫的 I 類推薦越來越多。

房顫的治療一直存在節(jié)律控制和心率控制之爭，理論上節(jié)律控制應(yīng)該是優(yōu)于心率控制的，但是因為傳統(tǒng)的節(jié)律控制手段有限（主要是抗心律失常藥物），因此在AFFIRM研究中未能證實(shí)節(jié)律控制優(yōu)于心率控制，后續(xù)的多個隨機(jī)對照研究也是如此。

而新英格蘭雜志上發(fā)表的EAST-AFNET 4研究證實(shí)，在新發(fā)房顫患者中進(jìn)行早期節(jié)律控制要優(yōu)于既往的常規(guī)治療方案。EAST 研究之所以能夠取得陽性結(jié)果，主要在于：

EAST 研究入選的患者是新發(fā)房顫，即從確診房顫到入組 1 年之內(nèi)的患者，實(shí)際上EAST 研究入組患者的房顫中位診斷時間為 35 天左右（從診斷到入組）；

在 EAST 研究中導(dǎo)管消融也是一種可選項，比如第一年有 8% 的患者做了導(dǎo)管消融，到了第二年有接近 20% 選擇了導(dǎo)管消融，因為 EAST 研究干預(yù)組起始就選擇節(jié)律控制，節(jié)律控制方法包括了抗心律失常藥物和導(dǎo)管消融；

另外在節(jié)律控制的抗心律失常藥物選擇中，決奈達(dá)隆占一定比例。

因此，EAST研究得出的結(jié)論主要是強(qiáng)調(diào)早期節(jié)律控制；其次兩個節(jié)律控制方法可能給病人帶來獲益，一是導(dǎo)管消融，一是決奈達(dá)隆。

今年4 月份在新英格蘭雜志上連續(xù)發(fā)表的 2 項關(guān)于陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行導(dǎo)管消融與藥物治療的隨機(jī)對照研究（STOP AF 和 EARLY-AF），這兩個研究都是入選陣發(fā)性房顫患者，隨機(jī)分為兩組，一組進(jìn)行導(dǎo)管消融治療（分別為104例和154例），一組使用藥物治療（分別為99例和149例），其目的是比較不同治療方法對房顫復(fù)發(fā)的影響；兩個研究均完成臨床隨訪一年，最后的研究結(jié)果顯示，在減少房顫發(fā)生的治療終點(diǎn)上，導(dǎo)管消融治療均明顯優(yōu)于藥物治療。這個可能是幾個方面共同作用的結(jié)果，一是導(dǎo)管消融的技術(shù)在不斷進(jìn)步，其次是現(xiàn)在積累的越來越多的循證證據(jù)提示導(dǎo)管消融維持竇律是明顯優(yōu)于藥物治療的。

最近一個薈萃分析將最近 20 年導(dǎo)管消融的房顫患者和藥物治療的患者進(jìn)行對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融治療之后，雖然有一定的復(fù)發(fā)率，有的患者需要再次或多次手術(shù)治療，但是這些接受導(dǎo)管消融治療的患者基本上房顫不會再進(jìn)展。即患者不會再由陣發(fā)的房顫慢慢變成持續(xù)的，或進(jìn)展的比例非常低。但是藥物治療無論使用什么藥物，最后房顫都會逐漸進(jìn)展，而且常導(dǎo)致更多的心臟問題，如心衰、心臟纖維化等?？梢娛褂盟幬镏委?，我們很難阻擋房顫的進(jìn)展。一旦陣發(fā)房顫的負(fù)荷越來越多，發(fā)展到持續(xù)性房顫，心衰的患者增加，血栓的患者也增加，心血管事件率隨之升高。所以，對于房顫患者來說，如條件允許，還是建議積極考慮導(dǎo)管消融治療。

近年來的研究也逐漸關(guān)注房顫從診斷到消融時間對房顫預(yù)后的影響，在一項納入6項臨床研究共4950例患者（包括陣發(fā)性和持續(xù)性房顫）的薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)如果房顫患者從診斷到導(dǎo)管消融的時間＜1 年，則導(dǎo)管消融之后復(fù)發(fā)的風(fēng)險明顯低于那些從診斷到導(dǎo)管消融的時間>1年的患者（RR 0.73，95%可信區(qū)間0.65~0.82）。這個研究提示，房顫患者如果要做導(dǎo)管消融，應(yīng)該要早點(diǎn)進(jìn)行，無論是持續(xù)性房顫還是陣發(fā)性房顫，均應(yīng)如此。

除了這些臨床研究的進(jìn)展之外，房顫導(dǎo)管消融在器械上的進(jìn)展也非常迅速。近年來脈沖電場消融在房顫導(dǎo)管消融治療中受到很大關(guān)注，因為脈沖電場消融可以對靶阻滯造成不可逆損傷，實(shí)現(xiàn)永久的肺靜脈隔離等損傷灶，而且其損傷有組織特異性，因此不會出現(xiàn)其他消融方式可能出現(xiàn)的食道瘺、膈神經(jīng)損傷、肺靜脈狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥；當(dāng)然，脈沖電場消融目前經(jīng)驗尚不充足，仍需要進(jìn)一步的臨床實(shí)踐及研究來積累更多的經(jīng)驗，優(yōu)化消融能量參數(shù)和消融導(dǎo)管的特性。

射頻消融目前仍是房顫導(dǎo)管消融的主流技術(shù)，在既往常規(guī)消融模式的基礎(chǔ)上，近幾年，點(diǎn)陣端溫控射頻消融導(dǎo)管也開始在臨床上使用，該導(dǎo)管較既往導(dǎo)管更大的優(yōu)勢是可以造成更大的損傷面積，因此可以減少消融放電時間，消融損傷不可逆，且可以完成左房頂部、二尖瓣峽部和三尖瓣峽部線性消融，同時具有成功率高和消融線不可逆的特點(diǎn)。上述消融技術(shù)的進(jìn)步可進(jìn)一步提高導(dǎo)管消融治療房顫的有效性。

隨著越來越多循證證據(jù)的積累及新器械、新技術(shù)的進(jìn)步，導(dǎo)管消融治療房顫不但地位提高了，而且戰(zhàn)線前移了。對于房顫患者來說，“導(dǎo)管消融時代”已經(jīng)來臨。

專家簡介

劉少穩(wěn)教授

主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院心內(nèi)科主任、上海市心臟病急救中心主任；

中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會委員及心律失常專業(yè)委員會副主任委員；

中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會副主任委員及國際交流委員會主任委員；

上海心律學(xué)會主任委員，'上海工匠'、'上海好醫(yī)生'稱號獲得者；

發(fā)表學(xué)術(shù)論文320余篇，包括SCI論文84篇，其中第一作者和通訊作者論文47篇；主編的《心房顫動與導(dǎo)管射頻消融心臟大靜脈電隔離術(shù)》是我國第一部房顫導(dǎo)管消融治療方面的專著。

長期從事心血管疾病的臨床和研究工作，擅長多種心血管疾病的診斷和治療，在心房顫動和各種復(fù)雜心律失常的介入治療領(lǐng)域頗有建樹；開展多項新技術(shù)，所參與的研究獲國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎1項，獲省部級科研成果4項。

（來源：《國際循環(huán)》編輯部）

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