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昨天收住院了一位老糖，男性，72歲，糖尿病病12年了，體型肥胖。雖然有高血壓、冠心病史，但是目前控制良好，思維和體能狀態(tài)還好。 目前他的降糖方案是：三餐時使用二甲雙胍（格華止）和阿卡波糖（拜唐蘋）各一片，睡前注射一針基礎(chǔ)胰島素------甘精胰島素，24單位。 入院后檢測，HbA1c8.1%,空腹血糖5.6mmol/L。 老人家平時測血糖較少。2周前，他去社區(qū)取藥時，測了一個隨機血糖（餐后2.5h左右）是16mmol/L，回來后，就將睡前的胰島素自己增加了4個單位。 ----------------------------- 早查房結(jié)束后，我對該患者進行了點評： 1、對于老年糖友，血糖控制目標要個體化。該老人糖尿病12年，有冠心病及多種高危因素存在，糖化血紅蛋白目標可以設(shè)定為7--7.5%。其為8.1%，說明并未達標。 2、對于老年人，降糖治療在追求降糖達標的同時，更要關(guān)注治療的安全性，除了治療目標不要過低以外，治療方案要注意其低血糖風(fēng)險。該老糖，使用甘精胰島素聯(lián)合二甲雙胍、阿卡波糖，低血糖風(fēng)險很小，是老年糖尿病患者比較安全的方案選擇。 3、老人糖化血紅蛋白8.1%，而空腹血糖入院檢查僅有5.6mmol/L，如果此空腹血糖是常態(tài)數(shù)值的話，其糖化血紅蛋白不達標的主要原因可能是餐后高血糖?；颊呷朐呵霸须S機血糖16mmol/L的歷史，佐證了餐后高血糖是其主要的癥結(jié)所在。 4、老人的降糖方案中，二甲雙胍改善胰島素抵抗，主要改善的是餐前血糖；甘精胰島素作為基礎(chǔ)胰島素，主要解決的也是餐前血糖；阿卡波糖抑制淀粉分解，延緩食物吸收，主要改善餐后血糖。 （影響餐后血糖的因素主要有：飲食的數(shù)量和品種；餐后運動量和時間；患者早期相胰島素自身分泌給功能；藥物使用是否合理，改善餐后高血糖為主的藥物有：糖苷酶抑制劑、格列奈類胰島素促泌劑、DPP-4抑制劑、速效胰島素類似物）
該患者餐后高血糖，首先要分析飲食、運動的問題，藥物使用上可以在原來治療的基礎(chǔ)上試用以下方案：A、如果兩餐前血糖都不錯，僅是餐后血糖很高，可以增加阿卡波糖的劑量到100mg; B、可以在三餐前加用格列奈類胰島素促泌劑；C、可以加用DPP-4抑制劑；D、可以使用速效胰島素類似物三餐前注射，或者在餐后最高血糖的那餐餐前注射（即基礎(chǔ)加1針或2針餐時）。
加用上述方案，也可能會對餐前血糖（尤其是空腹血糖）造成進一步降低，低血糖風(fēng)險增加，所以，可以適當減少基礎(chǔ)胰島素的劑量以避免。 5、通過上述的分析，基本上也就解釋了我的主題：如何根據(jù)血糖調(diào)整基礎(chǔ)胰島素？ 基礎(chǔ)胰島素一般包括中效胰島素、長效胰島素、長效胰島素類似物（甘精胰島素和地特胰島素）。主要是解決基礎(chǔ)血糖的（基礎(chǔ)血糖臨床主要檢測的點是：三餐前、睡前、夜間0--3點）。評估基礎(chǔ)胰島素劑量的多少，主要就是參考基礎(chǔ)血糖。 說到實際應(yīng)用，那就是：如果睡前注射NPH或者晚上（晚餐后或睡前）注射長效胰島素類似物，就依靠空腹（早餐前）血糖調(diào)整劑量；如果是早晨注射NPH或長效胰島素類似物，就參考晚餐前血糖調(diào)整。基礎(chǔ)胰島素的調(diào)整不參考餐后血糖。
該病友存在的最大問題是：睡前注射甘精胰島素，其劑量的多少最應(yīng)該參考的是空腹血糖，他卻因為餐后隨機的高血糖而增加了4單位的劑量，這是大錯！ 處方：甘精胰島素減量2--4單位 規(guī)范飲食 二甲雙胍改為西格列汀二甲雙胍復(fù)方制劑（捷諾達II）早晚餐前服用 阿卡波糖不變。
相信結(jié)果一定會是好的！ |
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