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別嫌長，如果您用胰島素，就最好保存它。下面我還會(huì)為大家講基礎(chǔ)胰島素，然后是預(yù)混胰島素。 因?yàn)椋?/strong> 胰島素是為智者準(zhǔn)備的良藥。 知彼知己，方能百戰(zhàn)不殆。 ---------------------------------- 正常人的胰島素分泌可以分為基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素分泌。 餐時(shí)胰島素分泌的意義主要是將飲食吸收入血的葡萄糖進(jìn)行儲(chǔ)存，以防止這段時(shí)間因?yàn)檫M(jìn)餐導(dǎo)致的血糖升高。常人一次攝入較多的葡萄糖，餐后1小時(shí)可以升高到10mmol/L，但到餐后2h也多會(huì)恢復(fù)到7.8mmol/L以下，乃至接近空腹6.1mmol/L以下。餐時(shí)胰島素的分泌與攝食導(dǎo)致血糖升高的負(fù)荷成正比，也就是說，“吃的越多，分泌越多”。目的很明確：就是維持餐后血糖平穩(wěn)。 基礎(chǔ)胰島素分泌，呈現(xiàn)每小時(shí)很小數(shù)量的分泌，與胰高糖素、甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素、生長激素等等，共同維持身體能量代謝和血糖的平衡穩(wěn)定，使基礎(chǔ)血糖維持在4.4--5.5mmol/L之間的狹窄區(qū)域。 糖尿病，就是血糖升高到一定程度的一種描述。 血糖升高，無非就是升糖因素大于了最大負(fù)荷的降糖因素（是失代償了）。人體具有降糖作用的，只有胰島素。胰島素在體內(nèi)發(fā)揮降糖作用到了極限仍然不能對(duì)抗升糖的力度，血糖升高就是必然的了。 最大降糖作用的極限，主要取決于胰島素的兩個(gè)方面：1、胰島素?cái)?shù)量不夠；2、胰島素效能下降。 1型糖尿病主要是胰島素?cái)?shù)量不足，機(jī)制主要是胰島B細(xì)胞直接破壞了。2型糖尿病主要是由于胰島素抵抗，導(dǎo)致胰島B細(xì)胞高分泌，然后使得胰島功能逐漸被“累趴下”。 1型糖尿病是胰島素絕對(duì)缺乏，必須使用胰島素。在“蜜月期”，如果不發(fā)生低血糖，最好就堅(jiān)持使用，這對(duì)維持一定數(shù)量的胰島功能很有幫助。 2型糖尿病用胰島素與否，要評(píng)估胰島素抵抗和胰島素不足之間的關(guān)系，還有顧忌藥物對(duì)體重的影響（胰島素增加體重，二甲雙胍、阿卡波糖可能降低體重）。所以，消瘦型的2型和病程長、胰島功能差的，胰島素的使用地位就要前提一些。 當(dāng)我們考慮使用胰島素的時(shí)候，就應(yīng)該考慮幾個(gè)方面： 有效性、安全性、生理性、依從性、經(jīng)濟(jì)性 作為有效性（血糖控制好）、安全性（低血糖風(fēng)險(xiǎn)低）和生理性（模擬自身分泌模式）方面，胰島素泵是最佳的，其次就是4針（三針短效或速效，加一種中效或長效）。由于依從性高而被廣泛使用的預(yù)混胰島素在生理模擬方面，則很差。 您先看看這些胰島素（見下圖）。 不同的胰島素被注射到體內(nèi)，都會(huì)按照它自己的模式而發(fā)揮作用，即使低血糖了，它該咋地還咋地。所以，熟悉我們的身體在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)缺哪種胰島素，缺多少胰島素就變得非常重要。 胰島素是為智者準(zhǔn)備的良藥。今天就先為您說說“餐時(shí)胰島素”。 上面是鋪襯！ ------------------------ 下面才是正文！ 餐時(shí)胰島素，就是解決就餐問題的，能把就餐所引起的血糖升高改善而不發(fā)生低血糖就是良好的策略。 臨床上常用的餐時(shí)胰島素有哪些呢？ 短效胰島素和速效胰島素類似物。今天和大家說的餐時(shí)胰島素不包括預(yù)混胰島素中的餐時(shí)胰島素（以后會(huì)單獨(dú)談）。 市面上的短效胰島素主要包括：普通胰島素、諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R、優(yōu)思靈R、萬蘇林R。 市面上的速效胰島素類似物主要有：門冬胰島素（諾和銳）、賴脯胰島素（優(yōu)泌樂、速秀霖）、谷賴胰島素（艾倍得）。 “短效--速效”，它們之間有什么區(qū)別： 起效時(shí)間有快慢：這決定了胰島素注射到就餐間的時(shí)間長短； 達(dá)峰時(shí)間有早晚：對(duì)解決餐后血糖的峰值很有意義； 作用時(shí)間有長短：低血糖風(fēng)險(xiǎn)不一樣。 那就逐一剖析上面的三句話： 起效時(shí)間有快慢：這決定了胰島素注射到就餐間的時(shí)間長短 短效胰島素，注射后大約有30分鐘的“預(yù)熱”過程，所以要提前注射，一般的建議是“餐前30分鐘”；速效胰島素類似物，注射后起效較快，一般餐前5--10分鐘注射即可。有研究說，餐前立即甚至餐后注射，血糖波動(dòng)也不大（肯定還是會(huì)不一樣的哦）。 關(guān)于“注射到就餐間的時(shí)間”這個(gè)問題，有三個(gè)內(nèi)容需要提醒大家： 1、上述餐前注射的時(shí)間，只是血糖良好時(shí)的建議。當(dāng)餐前血糖較高或偏低時(shí)，就要靈活的調(diào)整。 先制定一個(gè)餐前血糖目標(biāo)，當(dāng)實(shí)際數(shù)值高于這個(gè)目標(biāo)2mmol/L左右時(shí)，胰島素注射到就餐的時(shí)間就延長5分鐘，如果低于目標(biāo)1--2mmol/L，就縮短這個(gè)時(shí)間5--15分鐘。目的是：當(dāng)高血糖時(shí)，要等到血糖降低一定程度再迎接食物的到來；而血糖偏低時(shí)，則是讓食物先吸收一部分再讓胰島素起作用。就是防止血糖更高或者低血糖。 示例：一老年人，餐前血糖目標(biāo)是6--8mmol/L，假如實(shí)測(cè)餐前血糖是12mmol/L，注射短效胰島素就可以延長到40-45分鐘，如果是速效胰島素類似物，就可以延長到15分鐘左右；如果餐前血糖是4.5mmol/L，短效胰島素就可以縮短到15分鐘，速效胰島素類似物則可以餐前立即或者餐后注射。 2、餐時(shí)胰島素，是針對(duì)“餐”而言的，這個(gè)餐是主食。 經(jīng)常見到有病友去飯店就餐，在單位就把胰島素打上了。說是短效要等30分鐘，到飯店用不了30分鐘，省得到飯店再等。聽著太正確了！ 但是，您一定要記住這個(gè)時(shí)間不能被“領(lǐng)導(dǎo)”的突然工作安排而占用；其次就是到飯店要記住先上主食，因?yàn)闀r(shí)間可能到了。 我有一位農(nóng)村病友。她鄰居孩子結(jié)婚，中午要過去吃飯。她怕在那么多人面前打針不方便，就在自己家注射了胰島素。哪知道婚禮正進(jìn)行時(shí)，就是不上飯餐，終于等到開席了，先上來的卻都是肉和菜，于是乎：怕丟人還真丟人了----低血糖，鉆到桌子低下去了。 所以，我經(jīng)常和常吃飯店的病友說：與“就餐”相關(guān)的胰島素、阿卡波糖，盯的是主食，而不是菜和肉。 這才是主食。 而它們不是！不能吃這些東西之前就注射胰島素！??！ 3、對(duì)于有惡心嘔吐等可能影響食物攝入的疾病時(shí)，要先進(jìn)餐后注射。 很多病友又可能患有別的病，吃東西可能就吐，最好把胰島素注射時(shí)間放到餐后，可能還要減少點(diǎn)劑量。如果真的把胰島素注射了，結(jié)果飯又吐了，要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)頻率，必要時(shí)喝糖水飲料，嚴(yán)防低血糖。 胰島素注射到就餐時(shí)間的問題，決定了患者的依從性和血糖達(dá)標(biāo)的比例。注射完就吃飯，相對(duì)于要等待30分鐘而言，這是多么幸福的事。有研究證實(shí)，提前注射短效胰島素，是很多患者餐后血糖不達(dá)標(biāo)的重要原因之一。 達(dá)峰時(shí)間有早晚：對(duì)解決餐后血糖的峰值很有意義 餐后血糖，大家都很關(guān)注，很多人對(duì)餐一、餐二、餐三還非得要弄清楚個(gè)“高低上下”。其實(shí)影響餐后血糖的因素太多：飲食的品種、數(shù)量、食物的溫度、進(jìn)餐順序、進(jìn)餐持續(xù)時(shí)間、咀嚼能力、胃腸疾病消化吸收能力（胃輕癱）等等，都影響這個(gè)餐后血糖的曲線是先高后低還是先低后高，很多人過度糾結(jié)，可能本身就錯(cuò)了？ 藥物對(duì)餐后血糖的影響當(dāng)然也不可忽視。而餐時(shí)胰島素就是來解決餐后血糖的。 短效胰島素作用高峰在2-4h，而速效胰島素類似物則在1-3小時(shí)。很顯然，對(duì)降低餐后2h血糖的貢獻(xiàn)而言，速效要優(yōu)于短效。 我有一篇文章，“調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量，切莫過度依賴餐后2h血糖”。就是說，當(dāng)餐后2h血糖到了6--8mmol/L，由于胰島素的作用高峰還沒有過，后面的血糖還會(huì)繼續(xù)下降的，低血糖風(fēng)險(xiǎn)會(huì)很高。這種情況在短效胰島素與速效胰島素類似物之間會(huì)因?yàn)榉逯禃r(shí)間的不同而有明顯的差異。加餐預(yù)防低血糖，就要考慮到體重的問題。不加餐，后面低血糖風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)高，怎么辦？指南對(duì)餐后血糖的達(dá)標(biāo)值是“10mmol/L”，您要認(rèn)可。 我一直說：餐后血糖的達(dá)標(biāo)，不能以餐前低血糖為代價(jià)。 作用時(shí)間有長短：低血糖風(fēng)險(xiǎn)不一樣 短效胰島素，作用時(shí)間可以維持到6--8h，而速效可以維持到3--5h。這決定了很多內(nèi)容的： 1、低血糖風(fēng)險(xiǎn)不一樣。 由于兩類胰島素在餐后3小時(shí)以后的作用強(qiáng)度和作用時(shí)間的不同，再加上此時(shí)的食物已經(jīng)吸收殆盡，后期的低血糖風(fēng)險(xiǎn)在餐后2h血糖良好的情況下，會(huì)有很大的區(qū)別，即：短效胰島素低血糖風(fēng)險(xiǎn)要高于速效胰島素類似物。 2、三餐前使用胰島素劑量不一。 三餐前使用餐時(shí)胰島素，一般的劑量安排是早餐前最大，中餐前最低，晚餐前居中。而這個(gè)劑量關(guān)系在使用短效胰島素時(shí)更顯著。這主要是和胰島素的作用時(shí)間相關(guān)。 早餐前注射的胰島素劑量大，是因?yàn)槔杳鳜F(xiàn)象，需要較大劑量的胰島素。早餐前注射的胰島素，作用可以維持6--8h，由于上午時(shí)間相對(duì)較短，在中餐時(shí)還有一定作用覆蓋，所以中餐前就要減少劑量。而中餐到晚餐前，常常要長于上午時(shí)間，甚至已經(jīng)超過6--8小時(shí)，相比而言，劑量就要稍微大一些。 3、黃昏現(xiàn)象問題： 對(duì)于胰島功能很差的2型和1型糖尿病，如果采用三餐前使用速效加睡前長效胰島素，在下午至睡前注射長效的這段期間，長效胰島素的作用是較弱的。而中餐前注射的速效胰島素類似物，作用維持時(shí)間為3--5h，如果中午12點(diǎn)注射并就餐，在下午4-5點(diǎn)的時(shí)候，作用已經(jīng)很弱，如果晚餐是6--7點(diǎn)就餐，中間就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)速效無作用而長效作用力度又可能不夠的空檔期，于是可能出現(xiàn)晚餐前血糖升高和晚餐前速效胰島素加量（甚至大于早餐前劑量----沒有長效的作用嗎，您曉得？）。 但是，這不是速效胰島素類似物的過錯(cuò)，是基礎(chǔ)胰島素的問題。 看過我寫的“五駕馬車”的人，您應(yīng)該思考懂得“多點(diǎn)思維”。 血糖的良好，絕對(duì)不是單純藥物的問題。看完上面我說的，您也不要“粗暴”地認(rèn)為速效就肯定優(yōu)于短效胰島素。 胰島素的作用就在那，您要思考它解決的是什么？ 比如： 您下飯店吃飯時(shí)間長，肉類較多，短效就會(huì)好于速效； 有胃輕癱，短效就可能優(yōu)于速效； 吃簡餐，速效肯定優(yōu)于短效胰島素； 想加餐于餐后3--4h時(shí)，對(duì)于短效可能更適合， 對(duì)于胰島素泵，速效更好調(diào)整，生活更隨意。
這兩種食物，對(duì)胰島素的要求肯定不一樣。同一種治療方案（胰島素或口服藥）下，餐后血糖的曲線也肯定不同。 最后，有一句話必須說明：這個(gè)作用時(shí)間都是書本上的，在您身上可能就不是這樣。比如：肥胖與消瘦；注射的不同部位；是否注射到肌肉層；注射后的運(yùn)動(dòng)情況；洗澡會(huì)促進(jìn)胰島素吸收而使峰值前移。等等。 一不留神，就會(huì)誤判！ 用藥如用兵。 胰島素是為智者準(zhǔn)備的良藥。 知彼知己，方能百戰(zhàn)不殆。 別嫌長，如果您用胰島素，就最好保存它。下面我還會(huì)為大家講基礎(chǔ)胰島素，然后是預(yù)混胰島素。 只要您有信心，抗糖就會(huì)輕松百倍。只要您信任，我就是您有力的后盾。 作者陳剛大夫，副主任醫(yī)師，北京瑞京糖尿病醫(yī)院住院部主任 |
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