原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病。其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與遺傳背景及環(huán)境等因素相互作用所導(dǎo)致的異常自身免疫反應(yīng)有關(guān)。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)PBC的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、消化病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)共同組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家制訂了《原發(fā)性膽汁性肝硬化（又名原發(fā)性膽汁性膽管炎）診斷和治療共識(shí)（2015）》。本共識(shí)旨在幫助醫(yī)生認(rèn)識(shí)PBC的臨床特點(diǎn)，以便對(duì)本病做出及時(shí)診斷、正確治療和系統(tǒng)隨訪。下面金寶為大家?guī)?lái)共識(shí)的節(jié)選，完整版見(jiàn)6月雜志。

PBC呈全球性分布，可發(fā)生于所有的種族和民族。文獻(xiàn)報(bào)道本病的年發(fā)病率為0.33/10萬(wàn)～5.8/10萬(wàn)，患病率為1.91/10萬(wàn)～40.2/10萬(wàn)，其中北美和北歐國(guó)家發(fā)病率最高。以往認(rèn)為PBC在我國(guó)極為少見(jiàn)，然而隨著對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不斷加深以及AMA檢測(cè)的逐漸普及，文獻(xiàn)報(bào)道的PBC病例數(shù)呈快速上升趨勢(shì)。

PBC的自然史大致分為四個(gè)階段。第一階段為臨床前期：AMA陽(yáng)性，但生物化學(xué)指標(biāo)無(wú)明顯異常。第二階段為無(wú)癥狀期：主要表現(xiàn)為生物化學(xué)指標(biāo)異常，但沒(méi)有明顯臨床癥狀。第三階段為癥狀期：患者出現(xiàn)乏力、皮膚瘙癢等臨床癥狀；從癥狀出現(xiàn)起，平均生存時(shí)間為5～8年。第四階段為失代償期: 患者出現(xiàn)消化道出血、腹水、肝性腦病等臨床表現(xiàn)。

PBC早期患者，大多數(shù)無(wú)明顯臨床癥狀。有研究表明約1/3的患者可長(zhǎng)期無(wú)任何臨床癥狀，但是大多數(shù)無(wú)癥狀患者會(huì)在5年內(nèi)出現(xiàn)癥狀。我國(guó)文獻(xiàn)總結(jié)顯示乏力和皮膚瘙癢是最常見(jiàn)的臨床癥狀，此外，隨著疾病的進(jìn)展以及合并其他自身免疫性疾病，可出現(xiàn)膽汁淤積癥相關(guān)的臨床表現(xiàn)和自身免疫性疾病相關(guān)的臨床表現(xiàn)。

生物化學(xué)、自身抗體、血清免疫球蛋白M（IgM）升高、 影像學(xué)及肝組織學(xué)檢查。

診斷要點(diǎn)：（1）以中年女性為主，其主要臨床表現(xiàn)為乏力、皮膚瘙癢、黃疸、骨質(zhì)疏松和脂溶性維生素缺乏，可伴有多種自身免疫性疾病，但也有很多患者無(wú)明顯臨床癥狀。（2）生物化學(xué)檢查：ALP、GGT明顯升高最常見(jiàn)；ALT、AST可輕度升高，通常為2～4×ULN。（3）免疫學(xué)檢查：免疫球蛋白升高以IgM為主，AMA陽(yáng)性是最具診斷價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室檢查，其中以第2型（AMA-M2）最具特異性。（4）影像學(xué)檢查：對(duì)所有膽汁淤積患者均應(yīng)進(jìn)行肝膽系統(tǒng)的超聲檢查；超聲提示膽管系統(tǒng)正常且AMA陽(yáng)性的患者，可診斷PBC。（5）肝活組織病理學(xué)檢查：AMA陰性者，需進(jìn)行肝活組織病理學(xué)檢查才能確定診斷。

7.1 基礎(chǔ)治療

目前UDCA是目前唯一被國(guó)際指南均推薦用于治療PBC的藥物。其主要作用機(jī)制為促進(jìn)膽汁分泌、抑制疏水性膽酸的細(xì)胞毒作用及其所誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，因而保護(hù)膽管細(xì)胞和肝細(xì)胞。

7.2 對(duì)UDCA生物化學(xué)應(yīng)答欠佳的PBC的治療

已有多項(xiàng)研究探索了對(duì)應(yīng)答欠佳患者的治療方法，包括甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、他汀類藥物、水飛薊素和大劑量UDCA等，但其療效均尚未經(jīng)大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)。布地奈德、貝特類降脂藥及新藥6－乙基鵝去氧膽酸即奧貝膽酸（obeticholic acid，OCA）在臨床研究中顯示出一定療效，可考慮用于這一類患者的治療，但其長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

8.1 AMA陰性PBC

AMA陰性、但具有典型肝內(nèi)膽汁淤積生物化學(xué)改變且活組織檢查符合PBC病理學(xué)特征者，被稱為AMA陰性PBC。抗Gp210抗體及抗Spl00抗體對(duì)PBC診斷有高度特異性，但敏感性較低。在臨床中疑診PBC但AMA陰性者，可行上述兩種特異抗體檢測(cè)以協(xié)助診斷。目前為止，對(duì)于臨床高度懷疑PBC但AMA陰性的患者，進(jìn)一步行肝穿刺病理活組織學(xué)檢查仍是確診的唯一手段。

8.2 PBC-AIH重疊綜合征

PBC-AIH重疊綜合征的定義為：一個(gè)患者同時(shí)具有這兩種疾病的主要特征。除了PB-AIH重疊綜合征，亦有報(bào)道指出隨著時(shí)間的推移，典型的PBC或AIH患者可以轉(zhuǎn)換為AIH或PBC。目前使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)自巴黎研究組和國(guó)際自身免疫性肝炎研究組（IAIHG）。

8.3 妊娠

大多數(shù)PBC患者在妊娠期間病情穩(wěn)定，但是產(chǎn)后常有生物化學(xué)指標(biāo)惡化。皮膚瘙癢是妊娠期間最大的問(wèn)題。UDCA在妊娠期及哺乳期似乎都有較好的安全性。

9.1 家庭成員篩查

PBC患者家庭成員發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)增加，其患病率為4%～6%。通過(guò)篩查ALP以及AMA有助于診斷家庭成員中的病例。

9.2 長(zhǎng)期隨訪

PBC患者需長(zhǎng)期服用UDCA治療，建議每3～6個(gè)月監(jiān)測(cè)肝臟生物化學(xué)指標(biāo)，以評(píng)估生物化學(xué)應(yīng)答情況，并發(fā)現(xiàn)少數(shù)在疾病進(jìn)程中有可能發(fā)展為PBC－AIH重疊綜合征的患者。對(duì)于肝硬化以及老年男性患者，每6個(gè)月行肝臟超聲及甲胎蛋白檢查，以篩查原發(fā)性肝細(xì)胞癌。每年篩查甲狀腺功能。對(duì)于黃疸患者，如有條件可每年篩查脂溶性維生素水平。對(duì)于肝硬化患者應(yīng)行胃鏡檢查，明確有無(wú)食管胃底靜脈曲張，并根據(jù)胃鏡結(jié)果及患者肝功能情況，每1～3年再行胃鏡檢查。根據(jù)患者基線骨密度及膽汁淤積的嚴(yán)重程度，每2～4年評(píng)估骨密度。

盡管近年來(lái)對(duì)PBC的研究不斷深入，但該領(lǐng)域仍面臨諸多問(wèn)題和挑戰(zhàn)。PBC的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明；我國(guó)仍缺乏PBC的系統(tǒng)流行病學(xué)資料；對(duì)于合并AIH的患者，尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案；對(duì)UDCA生物化學(xué)應(yīng)答欠佳的患者預(yù)后較差，目前尚無(wú)確切有效的治療方法。