痛風已經(jīng)成為日常生活中的常見關節(jié)炎疾病，高尿酸血癥與痛風密切相關，建立在嘌呤代謝異?；A上的機制，導致尿酸鹽結晶沉積，引起了急性痛風性關節(jié)炎的炎癥反應。痛風的治療，需要控制急性期的炎癥和堅持長期降尿酸治療。

患上痛風后，為什么要在乎自己是因為尿酸生成過多還是排泄過少造成了高尿酸血癥呢？難道我們不應該首先在意的是因為飲酒還是暴飲暴食引起的急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作嗎？

其實對于痛風患者而言，判斷尿酸是因為生成的問題還是排泄的問題，對于治療痛風而言是不言而喻的，尤其是用藥降尿酸方面，就需要根據(jù)高尿酸血癥形成的原因來對癥施治，以便達到降尿酸的作用。

今天，我們就來談談尿酸如何調節(jié)，怎么判斷自己高尿酸血癥的類型，以及如何根據(jù)尿酸增高的原因對癥用藥的問題。

為什么要判斷痛風是尿酸的生成還是排泄問題？

眾所周知，痛風的原因還是在于高尿酸血癥。我們先要弄清楚，尿酸是什么？簡單地說，尿酸就是嘌呤的代謝終產(chǎn)物。人體中的尿酸有兩種來源渠道，80%是來自我們自己身體里的嘌呤代謝，叫做內源性尿酸；20%來自于我們每天的飲食中的嘌呤或核酸蛋白，叫做外源性尿酸。

正常人身體中的尿酸相對固定，平均值為1200mg，每天會產(chǎn)生約750mg尿酸，排出500~1000mg尿酸。從尿酸的來源看，內源性尿酸要比外源性尿酸多不少。而如果每天產(chǎn)生的尿酸過多或者每天排泄的尿酸減少，就有可能導致高尿酸血癥的出現(xiàn)。

尿酸的生成和排泄，在人體內涉及到多種因素，肝臟的代謝、腎臟的分泌、血管的轉運、泌尿系統(tǒng)的排泄等，都是人體影響尿酸生成與排泄的器官與組織。我們來通過高尿酸血癥形成的原因，可以看到尿酸是如何代謝的。

01|尿酸生成過多

• 飲食中攝入過多的含嘌呤食物導致尿酸生成過多。一般來說根據(jù)不同食物中的嘌呤含量不同，將食物分為高嘌呤食物、中嘌呤食物和低嘌呤食物。飲食中短暫攝入大量含有嘌呤的食物，導致嘌呤堿基不能被組織利用，氧化代謝后生成大量尿酸，超過腎臟排泄能力就會導致血尿酸升高。飲酒是導致尿酸生成過多的獨立危險因素，這是因為酒精促使乳酸合成增加和增加人體內嘌呤合成速度，從而導致血尿酸升高。

• 嘌呤合成過程中酶的缺陷導致尿酸生成增多。嘌呤在總同合成和補救合成中有一系列酶的參與，由于遺傳或環(huán)境因素導致酶的障礙，都會影響嘌呤的合成，從而影響尿酸的生成。主要酶的缺陷包括磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高、磷酸和唐建磷酸酰胺轉換酶的濃度或活性增高、腺苷酸或鳥苷酸減少從而對酶的抑制降低、次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖基轉移酶部分缺乏、黃嘌呤氧化酶活性增加等，都可能導致尿酸生成增多。

02|尿酸排泄減少

腎臟是人體排泄尿酸的主要器官，我們的身體每天產(chǎn)生的尿酸有2/3經(jīng)過腎臟排泄，剩下的1/3經(jīng)過腸道及汗腺等排出體外。腎臟對尿酸的排泄過程包括腎小球濾過、腎小管重吸收、腎小管分泌及腎小管分泌后重吸收四個步驟。

腎臟尿酸排泄減少是引起高尿酸血癥的重要因素，包括腎小球尿酸濾過減少、腎小管尿酸鹽重吸收增多、腎小管尿酸分泌減少等。高尿酸血癥和痛風患者中有70%有尿酸排泄障礙，20%則是兼具尿酸排泄障礙和尿酸生成過多。

腎臟尿酸排泄減少的原因主要包括以下三種影響因素：

• 水鈉平衡失調導致尿酸排泄減少：脫水、缺鈉、利尿劑、尿崩癥等引起血容量不足，從而導致尿酸重吸收增加，廓清減低，血尿酸濃度就會升高。而鈉負荷過重、抗利尿激素分泌過多，則會讓血尿酸濃度降低。
• 有機酸排泄過多導致尿酸排泄減少：有機酸如乳酸、酮酸等，排泄過多會導致尿酸鹽轉運，從而導致血尿酸濃度可以升高。尤其體現(xiàn)在劇烈運動所導致的。
• 影響尿酸排泄的藥物和飲食導致尿酸排泄減少：有些藥物本身是有機酸，進入尿液都是通過共同的近端有機陰離子轉運途徑，既抑制尿酸被分泌又抑制重吸收。而酒精、果糖等也能減少尿酸的排泄。

因為以上這些原因引起的尿酸生成及攝入過多和排泄減少等，都可以導致血尿酸濃度升高，所以高尿酸血癥是痛風的主要生化特征，血尿酸水平越高則發(fā)生痛風的幾率越大。而治療高尿酸血癥和痛風，也就要從減少尿酸的生成和攝入、增加尿酸的排泄入手。

怎么樣去判斷痛風是尿酸生成過多或排泄減少？

在明確了高尿酸血癥發(fā)生的兩個主要原因分別是尿酸生成過多和腎臟排泄功能受損后，那么就應該在臨床上進行檢測以做診斷。一般來說，在機體尿酸代謝穩(wěn)定的狀態(tài)下，24小時尿尿酸測定可以對于尿酸生成過多或者腎臟排泄功能受損做出基本的判定。但是也不僅限于這樣的方法。

今天我就來為大家介紹一下如何區(qū)分尿酸生成過多或尿酸排泄減少的方法。

• 低嘌呤飲食下24小時尿尿酸測定：在低嘌呤飲食5天后，準確留取24小時尿液，如果24小時尿尿酸定量＜600mg則是尿酸排泄減少引起或是尿酸產(chǎn)生過多與尿酸排泄減少共同存在；如果24小時尿酸算定量＞600mg則是尿酸生成過多。
• 正常嘌呤飲食下24小時尿尿酸測定：正常飲食下可以當時進行24小時尿尿酸測定，如果24小時尿尿酸定量＞1000mg則是尿酸生成過多；800~1000mg是臨界水平；如果＜800mg則為尿酸排泄不足所致的高尿酸血癥。
• 尿酸清除率（Cur）：準確收集1小時尿液，測定尿中尿酸濃度，并于留尿期間采血測定血尿酸濃度，采用公式計算：Cur（ml/min）=尿尿酸（mg/dl）×每分鐘尿量（ml/min）/血尿酸（mg/dl）。一般成人為6.6~12.6ml/min，而Cur＞12.6ml/min屬于尿酸生成過多；Cur＜6.6ml/min則屬于尿酸排泄減少型或混合型。
• 尿酸清除分數(shù)（FEur）：是指尿液中未被腎小管重吸收的尿酸占所有腎小球濾出的尿酸的百分比，公式如下：FEur（%）＝尿尿酸（mg/dl）×血肌酐（mg/dl）/血尿酸（mg/dl）×尿肌酐（mg/dl）×100%，如果＞12%屬于尿酸生成過多型，如果＜7%則屬于尿酸排泄減少型。

有些患者也會說，如果我做不了尿尿酸檢測，或者嫌棄尿尿酸檢測過于麻煩，是不是有簡單的方法呢？也有的。比如采用服用苯溴馬隆藥物，分別于服藥前、服藥后2小時、3小時各留取血液及尿液，測定尿酸及肌酐濃度，計算尿酸清除分數(shù)。健康成人服藥后FEur值為25%~50%，則可以借此判斷是不是腎小管尿酸轉運異常的問題。

明確了尿酸生成過多還是排泄減少后如何用藥？

在我們知道痛風是屬于尿酸生成過多還是排泄過少后，那么就應該知道如何選藥。尿酸生成過多就應該選擇抑制尿酸生成的藥物；尿酸排泄減少就應該選擇促進尿酸排泄的藥物。

目前來說，抑制尿酸生成的藥物包括別嘌醇和非布司他，通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，減少尿酸的生成；促進尿酸排泄的藥物包括苯溴馬隆為主，通過抑制尿酸重吸收，促進尿酸的排泄。這些藥物應該如何使用呢？

• 別嘌醇：別嘌醇建議從小劑量開始服用，逐漸遞增，直至血尿酸達標，慢性腎臟病5期患者禁用。別嘌醇的不良反應包括胃腸道反應、皮疹、肝損害、骨髓抑制等，一般來說需要進行相關檢查避免過敏反應；此外可以采用小劑量脫敏法避免過敏反應。
• 非布司他：非布司他初始劑量建議從小劑量開始，2~5周血尿酸不達標則逐漸加量。非布司他主要通過肝臟清除，所以輕中度腎功能不全者和腎移植患者無需調整劑量，重度腎功能不全患者慎用。非布司他的不良反應包括藥疹、肝功能異常、心慌等，但多數(shù)較輕。
• 苯溴馬?。?/strong>苯溴馬隆初始小劑量，早餐后服用，可以用于重度腎功能異?；蚰I移植患者，但嚴重腎功能異?；蚰蛩嵝阅I結石患者禁用。苯溴馬隆的不良反應包括胃腸不適、腹瀉、皮疹、肝功能損害等，但發(fā)生率不高。一般應用苯溴馬隆時要大量飲水和使用堿化尿液藥物，避免尿酸鹽在腎間質及尿道中形成結晶。

痛風治療，尤其是降尿酸藥物一旦使用，就需要長期使用。當血尿酸水平下降，并控制在一定范圍內，痛風發(fā)作的頻率也會隨之降低。血尿酸水平如果能長期控制良好，不僅可以讓尿酸鹽結晶溶解、晶體數(shù)量減少，還能避免新的結晶形成。

但是，降尿酸的藥物要用對，尤其在判斷是尿酸生成過多還是排泄障礙型后，對癥用藥；同時在注意作用機制的同時，也要了解藥物的適應癥、安全性及不良反應和禁忌癥，在醫(yī)生指導下規(guī)范用藥。