李大姐67歲，因?yàn)樾难塥M窄，心絞痛藥物控制效果不佳，還是反復(fù)發(fā)作心絞痛，后在外院行心臟造影檢查，發(fā)現(xiàn)心臟血管多處病變，后先后植入4枚支架。

對于李大姐這種做了心臟支架，且是多支血管病情的人，屬于極高危人群，最好要把低密度脂蛋白降到1.4mmol/L以下。

可是放完支架后，李大姐的低密度脂蛋白長期高于2.0mmol/L，無法降到1.8mmol/L，更別說理想水平1.4mmol/L以下。4月14日，李大姐找到我，當(dāng)時(shí)低密度脂蛋白2.25mmol/L，我給她聯(lián)合降脂治療，5月17日復(fù)查低密度膽固醇已經(jīng)降到了1.18mmol/L。

一、為什么低密度脂蛋白要降到1.4mmol/L以下

低密度脂蛋白膽固醇是“壞血脂”，因?yàn)榈兔芏戎鞍啄懝檀忌吆?，會明顯增加動脈粥樣硬化進(jìn)展，最終會加速加重心腦血管疾病，所以我們說低密度脂蛋白膽固醇是“壞血脂”，是心腦血管疾病的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

對于明確的心腦血管疾病的人，必須把低密度脂蛋白膽固醇降到1.8mmol/L，而不是我們拿到化驗(yàn)單，看到自己化驗(yàn)單正常，就以為正常了，這一點(diǎn)切記。

那么為什么李大姐放了支架，要把低密度脂蛋白膽固醇降到1.4mmol/L以下呢？

因?yàn)槠胀ǖ墓谛牟?、腦梗死，一般降到1.8mmol/L即可，可是對于像李大姐這樣， 冠狀動脈多支血管病變（兩支或以上主要冠狀動脈狹窄超過50%），也就是已經(jīng)放了4個支架，屬于多支病變的人，屬于極高危人群，盡量要把低密度脂蛋白降到1.4mmol/L以下。只有把低密度脂蛋白膽固醇降到1.4mmol/L以下，才能保證動脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)最低，且在此心血管狹窄或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)最低。

除了像李大姐這種，心血管多支病變的人，要把低密度脂蛋白降到1.4mmol/L以下，還有比如：吃著他汀還發(fā)生心腦血管疾??；發(fā)生急性冠狀動脈綜合征1年之內(nèi)的患者；低密度脂蛋白膽固醇≥4.9mmol/L者；吃著他汀還發(fā)生心肌梗死或腦梗死的人，這部分人群，最好降到1.4mmol/L以下。

二、如何把低密度脂蛋白降到1.4mmol/L以下？

1、健康生活是基礎(chǔ)，雖然飲食對于低密度脂蛋白膽固醇的影響比較小，但并非不影響。所以降低低密度脂蛋白膽固醇的基礎(chǔ)是健康生活，包括健康飲食：嚴(yán)格控制油炸、肥膩、肥肉、內(nèi)臟等食物，控制豬牛羊瘦肉、精細(xì)糧；逐漸增加蔬菜水果的比例，適當(dāng)增加粗糧雜糧比例；肉類以魚肉、蝦類、禽類等為主；適當(dāng)?shù)哪讨破泛蛨?jiān)果。同時(shí)堅(jiān)持運(yùn)動、控制體重、戒煙戒酒。

2、他汀藥物是關(guān)鍵，降低低密度膽固醇首選藥物是他汀藥物。他汀藥物有好幾種，一般對于明確心腦血管疾病，要把低密度脂蛋白膽固醇1.8mmol/L以下，或降到1.4mmol/L以下的話，一般我們首選第三代強(qiáng)化降脂藥：阿托伐他汀、或瑞舒伐他汀、或匹伐他汀。

3、聯(lián)合用藥不能忘，對于部分人即使服用了第三代他汀，可是依然低密度脂蛋白膽固醇不能降到1.8mmol/L以下，或降到1.4mmol/L以下。就像李大姐的低密度脂蛋白一直在2.0mmol/L以上。那么這時(shí)候并不推薦加倍他汀，因?yàn)榧颖端黾铀幬锔弊饔?。這時(shí)候建議聯(lián)合用藥，在他汀基礎(chǔ)上，加用依折麥布。

我就是給李大姐，加用了依折麥布一個月，李大姐的低密度脂蛋白膽固醇從2.25mmol/L，已經(jīng)降到了1.18mmol/L，完全達(dá)標(biāo)！

如果他汀＋依折麥布，依然不達(dá)標(biāo)怎么辦？可以考慮注射PCSK9抑制劑，這樣聯(lián)合降脂，對于絕大部分的高低密度脂蛋白膽固醇都能實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)。

三、辦法總比問題多，我們得給患者想辦法：

做完心臟支架，并非萬事大吉，并不是說放完心臟支架了，我的任務(wù)就完成了。也并不是說醫(yī)生給患者開了降脂藥，就不去關(guān)注了。我們要想辦法把患者的血脂、血糖、血壓、心率降到理想水平，這樣才能更好地保護(hù)血管，才能有效地預(yù)防心腦血管疾病。

我們并不是放完支架就沒事了，我們要告訴患者堅(jiān)持長期的健康生活方式，按時(shí)規(guī)律吃藥，定期復(fù)查，各個指標(biāo)控制在多少最安全。

我們并不是放完支架就沒事了，如果不去長期的管理，支架還會再次堵塞，別的血管也會堵塞。

我們得想更多的辦法，讓患者的指標(biāo)達(dá)標(biāo)，把患者的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，而不會只會放支架！

科普劃重點(diǎn)：

做完心臟支架，并不是治療結(jié)束，這只是治療開始，尤其是低密度脂蛋白膽固醇要降到1.8mmol/L以下，極高危人群還得降到1.4mmol/L以下。不是沒有辦法，關(guān)鍵看有沒有想辦法！

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