下肢淺靜脈曲張的檢查方法有哪些?該如何治療？

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一、病因及發(fā)病機理 

　　淺靜脈曲張的原因分為靜脈自身和靜脈壓增高兩大因素。 

                        　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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　　1． 靜脈自身因素：先天性靜脈壁弱、先天性瓣膜缺損、深靜脈瓣膜機能不全、全靜脈病、多發(fā)性先天性動靜脈瘺、老年性靜脈壁退化、淺靜脈壁和瓣膜外傷、以及對內分泌激素敏感和溶酶體作用于管壁多糖等。這些因素引起靜脈的倒流。 

　　2． 靜脈壓增高因素：深靜脈血栓、盆腔內腫瘤和腫大淋巴節(jié)、妊娠、長期負重或久立 摘自： 醫(yī) 學教 育網(wǎng)www.med66.com 。這些因素引起靜脈回流障礙。 
摘自： 醫(yī) 學教 育網(wǎng)www.med66.com 
　　各種原因引起的下肢靜脈倒流或/和靜脈回流障礙所致的靜脈系統(tǒng)淤血和高壓，導致了淺靜脈的曲張，使靜脈內壓力持續(xù)增高，造成毛細血管損傷后通透性增加，體液外滲，組織水腫，進行性纖維化，小動脈及淋巴管阻塞，以及皮膚氧合作用降低，組織發(fā)生代謝障礙，因瘙癢而搔抓、洗燙，或外傷和刺激藥物作用下誘發(fā)皮炎、濕疹，造成皮膚局部抵抗力下降，可因輕微外傷或感染促成潰瘍的形成。 

二、流行病學 

　　下肢淺靜脈曲張的患病率在不同地區(qū)存在較大差異，發(fā)達國家遠高于發(fā)展中國家，同時，患病率與年齡、性別也有關，隨年齡增高而升高，女性多于男性。目前較多文獻認為有如下影響因素： 

　　 家族史：Mekky報道有家族史和無家族史婦女患病率分別為44%和27%； 

　　 長時間站立工作：長時間站立工作人群發(fā)生下肢淺靜脈曲張較正常人增加60%； 

　　 形體：Mekky調查英國和埃及紡織女工，隨體重的增加患病率逐漸增高； 

　　 妊娠： Novo的資料表明，有妊娠史的女性患病率明顯高于無妊娠史者，并且與妊娠次數(shù)成正比。國內張氏等報告的1602例女性患者中有47.31%在妊娠期發(fā)??； 

　　 飲食習慣：Burkitt認為便秘是下肢淺靜脈曲張的主要原因。Novo的調查發(fā)現(xiàn)，有習慣性便秘者的患病率為42.3%； 

　　 腹壓增高：慢性咳嗽、便秘和站立工作等引起腹壓增高的情況都可造成下肢淺靜脈曲張。Beaglehole報道，女性穿緊身衣的患病率較不穿者高40%； 

　　 坐位工作：Stanhope和Alexander提出，長時間坐位工作者易發(fā)生下肢淺靜脈曲張。國內張氏等調查的2105名長時間坐位工作者中的患病率為47.31%。 

三、臨床表現(xiàn) 

　　1． 淺靜脈曲張：主要為大隱靜脈及其屬支發(fā)生靜脈顯露、擴張、隆起、彎曲，部分患者小隱靜脈也曲張，可單獨或與大隱靜脈曲張并發(fā)。病程長和嚴重者可出現(xiàn)擴張靜脈呈結節(jié)狀，靜脈曲張癥狀在站立時明顯，行走、平臥和抬高患肢癥狀可緩解。通常小腿病變較廣泛和明顯。近年來，DePalma等提出，淺靜脈曲張的標準為其管徑大于4mm。 

　　2． 靜脈機能不全：患者出現(xiàn)腫脹、疼痛、酸脹和沉重感。腫脹多發(fā)生在小腿，特別是踝關節(jié)平面，呈凹陷性腫脹，程度和范圍亦隨病情的輕重而不同，常晨輕，午后或長時間站立、行走后加重。疼痛、酸脹和沉重感多發(fā)生于直立或行走時。 

　　3． 郁積性皮炎：皮損位于下肢，多發(fā)于小腿下1/3處及兩踝附近。初為紅斑、瘀點、瘀斑和色素沉著斑，有癢感。繼發(fā)濕疹時出現(xiàn)丘疹、水皰、糜爛、結痂，感染可出現(xiàn)膿皰，進一步加重本病。部分病人在色素沉著處出現(xiàn)浸潤、肥厚、粗糙、苔癬化，其上干燥伴脫屑，甚至皸裂。皮損可長期出現(xiàn)，亦可緩慢擴展，嚴重時誘發(fā)自體敏感性皮炎。 

　　4． 小腿靜脈性潰瘍：潰瘍常發(fā)生于內踝上部和小腿內側下1/3處。原發(fā)性淺靜脈曲張和交通 

　　靜脈機能不全所發(fā)生的潰瘍通常表淺而無水腫，潰瘍周有色素沉著。血栓性靜脈炎形成后，可形成 1個或多個潰瘍，其基底水腫，有較多的肉芽組織，表面覆以漿液或腐物，有厚痂，周邊色素沉著、硬化、增生，不易愈合。最終形成靜脈周圍炎或復發(fā)性蜂窩織炎。

　　靜脈曲張綜合征
包括靜脈曲張，慢性靜脈機能不全及靜脈淤滯性潰瘍，這是靜脈曲張發(fā)展的不同階段。
　　診斷要點：靜脈曲張為下肢，特別是小腿有結節(jié)狀及壺腹狀的膨起。瘀滯性皮炎早期在小腿遠端出現(xiàn)針尖大瘀點，日久后留下棕褐色含鐵血黃素的沉積，呈現(xiàn)慢性皮炎改變，皮疹易滲出，結痂，繼發(fā)感染，遷延難愈。反復的炎癥使皮膚漸發(fā)生纖維化，硬化。靜脈淤滯性潰瘍，潰瘍可在受至輕微的創(chuàng)傷后發(fā)生，由于局部的血運不好，潰瘍常經(jīng)久不愈。 
　　　　　　　                           　　 　

　　　　　　                   　靜脈曲張綜合征 (venous varicose)


四、分類和分期 

　　下肢淺靜脈曲張的分類 

　　1．1916年Homans 提出將下肢淺靜脈曲張分為單純性（原發(fā)性）和繼發(fā)性兩大類： 

　　 單純性（原發(fā)性）為隱股靜脈瓣關閉不全引起淺靜脈曲張； 

　　 繼發(fā)性為下肢深靜脈血栓在后遺癥期淺靜脈代償性擴張或血栓再通過程中破壞隱股靜脈瓣和交通靜脈中的瓣膜形成淺靜脈曲張。 

　　2． 1994年美國靜脈學會提出的CEAP分類法 （ C-臨床表現(xiàn)，E-病因學，A-解剖分布，P-病理生理學）—— 目前已為歐美學者所接受的分類法 

　
　 大隱大隱靜脈     小隱靜脈 
Hach 根據(jù)遠端血管功能不全的位置（DPI）分期 Ⅰ期為隱股靜脈結合部功能不全 Ⅰ期為隱腘靜脈結合部功能不全 
Ⅱ期為 DPI 位于膝上 10CM Ⅱ期為 DPI 位于小腿中份 
Ⅲ期為 DPI 位于膝下 10CM Ⅲ期為 DPI 位于踝部 
Ⅳ期為 DPI 位于踝部 


　　 C包括有癥狀或無癥狀（s/a），分6級，0級為無可見或觸及的靜脈疾病體征，1級為毛細血管擴張、網(wǎng)狀靜脈、踝部潮紅，2級靜脈曲張，3級有水腫但無皮膚改變，4級為色素存著、濕疹和皮膚硬化等，5級為皮膚改變和已愈潰瘍，6級為皮膚改變和正發(fā)生的潰瘍；

　　 E分為原發(fā)性、繼發(fā)性或先天性（p、s或c）； 

　　 A分淺靜脈、交通靜脈或深靜脈（s、p或d）； 

　　 P分為靜脈血液倒流、回流障礙或二者均存在（r、o或r/o）。 

五、檢查方法 

    您知道診斷下肢淺、深和交通靜脈系統(tǒng)病變的金標準是什么嗎？
  
　　1．傳統(tǒng)的檢查方法： 

　?。?）屈氏試驗（Trendelenburg test）： 判斷隱股靜脈瓣膜功能和交通靜脈瓣膜功能。 

　?。?）潘氏試驗（Perthes test）：陰性表示深靜脈通暢，陽性表示深靜脈不通暢。 

　?。?）伯氏試驗（Pratt test）：檢查交通靜脈瓣膜功能是否正常。



　　2．應變容積描記（SPG）和光電容積描記（PPG）：門診對初診下肢淺靜脈曲張患者常用的物理檢查方法。SPG可檢測下肢深靜脈是否通暢，而PPG則能分辨大隱靜脈、交通靜脈和深靜脈瓣膜功能不全。 

　　3．連續(xù)波多譜勒超聲檢查：根據(jù)探頭和血流信號的強弱可判斷： 隱股靜脈結合部和隱腘靜脈結合部關閉不全；大隱靜脈或小隱靜脈瓣膜功能不全；是否存在功能不全分支；除大隱靜脈和小隱靜脈的交叉橋外，是否存在其它穿筋膜交通支和其它功不全交通靜脈；不典型返流；深靜脈正常還是擴張；是否存在病理性返流； 

　　4．雙功彩超：能準確定位隱股靜脈結合部和隱腘靜脈結合部，交通靜脈和血液返流的來源?？梢詼蚀_測量干靜脈直徑，以及隱股靜脈結合部和隱腘靜脈結合部的深度。它對診斷單純性大隱靜脈曲張和鑒別是否同時存在深靜脈病變有較高準確性。 

　　5．靜脈造影：目前診斷下肢淺、深和交通靜脈系統(tǒng)病變的“金標準”，它包括下肢深靜脈順行造影和曲張靜脈造影兩種方法。 

六、治療 

  靜脈曲張選擇治療方法時，嚴格掌握適應癥是保證治療成功的關鍵。 

　（一） 靜脈曲張的治療 

　　1．保守治療 

　　適應癥：（1）范圍小、程度輕而又無明顯癥狀； （2）妊娠期婦女；（3）全身情況差，重要生命器官有器質性病變；　（4）年齡大，不愿手術。 

　　　　　　

　　方法：（1）傳統(tǒng)——彈力繃帶或彈力襪壓迫曲張淺靜脈； 

　　　　　（2）目前—— 循序減壓彈力襪（Graduated Elastic Compression，GEC） 效果最好，它分短統(tǒng)、長統(tǒng)和　　　　　　　連褲襪三種，其原理是在踝部壓力最大，而向近端壓力逐漸小。 

　　　　?。?）可服一些增加靜脈彈性和降低其通透性的藥物，如七葉皂苷素（Escin）等。 

　　　　?。?）中醫(yī)中藥 
　                     
                                            　 
                                    醫(yī)用彈力短筒襪 （至膝）（肉色）
        醫(yī)用彈力襪 （也有稱循序減壓襪、壓力治療襪）是一種經(jīng)特殊設計主要用于治療下肢靜脈曲張和靜脈血栓的醫(yī)療產(chǎn)品。其科學原理是借助于專業(yè)的壓力梯度設計，即由腳踝處漸次向上遞減，收縮小腿肌肉以對血管腔加壓，促使靜脈血液回流心臟，防止下肢靜脈淤血，確保下肢靜脈血液的良好循環(huán)， 使患肢沉重、腿部腫脹、疼痛等癥狀很快消失。 


　2．硬化劑注射和加壓包扎法 

　　適應癥：尤適用于限局性靜脈曲張 

　　常用硬化劑：5%魚肝油酸鈉和酚甘油溶液、50%葡萄糖溶液、20%或30%氯化鈉溶液等。 

　　原則：（1）小劑量（0.5ml）于1段靜脈內，保持硬化劑與靜脈管壁接觸不少于1分鐘，每次注射不超過4處。 

　　　　?。?）受注靜脈應持續(xù)壓迫，大腿1周，小腿6周。 

　　　　　（3）注射畢應立即主動活動。 

　　3． 手術治療：適用于無深靜脈病變的單純性大隱靜脈曲張 

　　　?。?）傳統(tǒng)方法：大隱靜脈曲張高位結扎+主干剝脫術，并切除彎曲、擴張的屬支。切除不盡的曲張靜脈，可注射硬化劑。 

　　　?。?）現(xiàn)代觀點： “選擇性GSV剝脫術”，即手術只剝脫或切除有病變的隱靜脈段。該方法手術范圍小，創(chuàng)傷反應小、隱神經(jīng)損傷率低（4.8%），而且保留了無病變的靜脈段，便于今后血管搭橋轉流術。 

　　　?。?）小外科靜脈切除（也稱為鉤式靜脈切除）：它是硬化治療的一種替代方法。術前先將要切除的靜脈作皮膚畫線，術中微抬患肢以防出血， Klein液局麻，做1～2mm切口，用靜脈鉤、輸精管鉗或愛力斯鉗拉出病變靜脈切除。該手術在足部、踝周圍，腘筋膜處或膝部的前表面手術效果非常好。 

　　　?。?）無切口介入導管電凝術：在X光下，從踝部穿刺送入導管、導絲直達曲張靜脈管腔內，以電凝方式將病變血管“凝固”。整個手術完全在血管內進行，術時短（30分鐘），病人痛苦小，術后即可離床活動，不需要使用昂貴的消炎藥。 

　　　?。?）皮下光源透照下的靜脈抽吸術：美國RUSH-COPLEY醫(yī)學中心最近開發(fā)的一項新技術，首先高位結扎大隱靜脈并在膝上抽剝干靜脈，然后在臨近術前標記的靜脈團皮下置入透照光源和輸液管，注入麻醉腫脹液，用EP-1內窺鏡組織解剖器改進的靜脈抽取器抽吸、切碎靜脈團，最后通過輸液管吸出。該手術沒有嚴重并發(fā)癥，術后無須住院，同傳統(tǒng)小切口靜脈切除術相比手術時間更短，病人更舒適，外觀效果更滿意，并且減少了切口數(shù)量，有利于減少術后疼痛和感染。 

　　相關新聞報道下肢淺靜脈曲張激光可治 
　　靜脈腔內激光治療下肢淺靜脈曲張取得良好療效。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院血管外科昨表示，經(jīng)過中外 697 名患者的臨床治療，這一方法具有安全、微創(chuàng)、痛苦小、恢復快，且術后不留疤痕等優(yōu)點。該項新技術日前已通過專家鑒定，評定為達到國際先進水平。 


  根據(jù)濕疹和皮炎不同時期，應采用不同的外用藥劑型治療。 

　?。ǘ裾詈推ぱ?nbsp;

　　　1、急性期——濕敷； 

　　　2、亞急性期——外用糊劑、乳劑或軟膏； 

　　　3、慢性期——則用乳劑或軟膏，皮損肥厚可行封包。 


　?。ㄈ?nbsp;

　　　1、小而淺的潰瘍——He-Ne激光照射局部+0.02%呋喃西林液濕敷換藥； 

　　　2、大而深的潰瘍——清創(chuàng)+植皮術 

　　　3、若有局部感染——加用抗生素 

　　　4、中醫(yī)中藥