圖*廣州中醫(yī)藥大學(xué)李賽美教授

小柴胡湯，具有和解少陽之功效。

主治傷寒少陽病證，邪在半表半里，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦者；

李賽美教授崇尚傷寒六經(jīng)辨證，善于從紛繁復(fù)雜的病癥中抽提核心病機(jī)，活用經(jīng)方辨治諸多疑難病癥，臨床中其常將小柴胡湯運(yùn)用于臨床各科，常有奇效。

現(xiàn)結(jié)合驗(yàn)案分析，小師妹將其運(yùn)用小柴胡湯辨治流行性感冒的臨床經(jīng)驗(yàn)分享如下，供臨床優(yōu)秀中醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。

徐某，女，2歲8個(gè)月

初診日期:2020年1月21日

現(xiàn)病史:患兒昨日不慎外感，突發(fā)高熱(體溫40℃)，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢測(cè)甲型流感抗原陽性，乙型流感抗原陰性，服用退熱藥后仍發(fā)熱反復(fù)。患兒發(fā)育遲緩，有自閉癥病史。

刻下:精神煩躁，咳嗽有痰;

汗多，體溫36．8℃;

夜間常踢腿，納差腹脹;

大便成形，小便黃;

舌紅、苔白膩，脈象不配合。

辨證:少陽感冒;

治法:清熱化濕，解表和中;

方用小柴胡湯合藿樸夏苓湯加減。

處方:

5劑。每日1劑，水煎，分3次溫服。

電話隨訪，其父告知回家當(dāng)晚服用1次后嘔吐消化不良食物，精神轉(zhuǎn)佳;服藥后第2日多次測(cè)體溫均正常;

服完4劑后因患兒拒藥強(qiáng)烈，考慮已無發(fā)熱，胃納好轉(zhuǎn)，正氣已復(fù)，囑停藥并注意后續(xù)護(hù)理。

王某，女，30歲

初診日期:2020年1月15日

患者于昨日夜間接觸一名感冒發(fā)熱患者后，自覺咽喉疼痛。

今日晨起時(shí)惡寒發(fā)熱，頭項(xiàng)痛，微汗出，肢體疼痛，咽喉痛，口渴咽干，胸悶，神疲乏力;小便清長(zhǎng)，大便溏;

舌紅，舌苔薄微膩有碎裂紋。

未檢測(cè)甲型流感抗原，自服感冒清熱顆粒，去單位工作，下午3時(shí)左右，上述癥狀加重，干嘔、頭痛、惡寒加劇，納差，且正值經(jīng)期前。

辨證:太陽少陽合病;

治法:扶正透邪，調(diào)和營衛(wèi);

方用柴胡桂枝湯加味。

處方:

患者下班后回家煎煮服用上方1劑，一夜安然，次日晨起諸癥痊愈。

魏某，男，24歲

初診日期:2020年1月14日

患者感冒半月余，于2020年1月6日在廣東省某三甲醫(yī)院檢查心電圖示竇性心律不齊、ST-T異常，心臟彩超提示三尖瓣少量返流。

刻下:咳嗽痰多，色白質(zhì)稀;

發(fā)熱(體溫38．7℃)，微惡風(fēng)，無汗;

頭暈頭痛，口苦咽干，胃納可，眠可;

大便溏，小便如常;

舌紅、苔白厚膩，脈浮數(shù)。

未檢查甲型流感抗原。

辨證:太陽少陽合病;

治法:解肌發(fā)表，清熱解毒;

方用葛根湯合小柴胡湯加減。

處方:

5劑。每日1劑，水煎，分3次溫服。

經(jīng)短信隨訪，其父告知，患者服藥后當(dāng)日即熱退，服藥期間大便次數(shù)增多，便質(zhì)清稀，微咳，余癥皆減，2劑后痊愈。

程某，女，9月齡。

初診日期:2020年1月16日

其母代訴患兒于2020年1月15日中午始發(fā)熱，熱峰39．5℃，無汗，精神差，納差，嘔吐胃內(nèi)容物。

患兒服用“葛根湯加半夏”(其母自擬方)后，仍高熱不退，哭鬧時(shí)稍汗出。

當(dāng)日在醫(yī)院查血常規(guī)示:

白細(xì)胞5．03×109/L，

中性粒細(xì)胞數(shù)2．14×109/L，

淋巴細(xì)胞1．98×109/L，

單核細(xì)胞0．89×109/L，

單核細(xì)胞17．70%，

嗜酸性粒細(xì)胞比率0．2%，

嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0．01×109/L。

甲型和乙型流感病毒抗原均為陰性。

刻診:高熱，體溫39．5℃;偶有干咳，當(dāng)日嘔吐3次，為胃內(nèi)容物;大便1次，質(zhì)軟成形，量少，小便稍黃;

唇紅，舌稍紅、苔薄白根部稍濁，

指紋風(fēng)關(guān)紅紫。

辨證:少陽病;

治法:和解少陽;

方用小柴胡湯加減。

處方:

2劑。每日1劑，水煎，少量頻服。

同時(shí)囑必要時(shí)可予乙醇加熱水擦浴。

二診(1月17日):

共少量服用5次中藥，每次20～30mL。因患兒不配合，未予擦浴。

今晨體溫已降至38．5℃，但午后體溫再次升至39．6℃，最高體溫39．9℃。

無汗，噴嚏、流清涕，身熱，唇紅;

咳嗽，咽中少許白稀痰;

精神一般，但喜哭鬧，欲嘔;

大便質(zhì)軟成形，昨日至今共2次，小便稍黃。

李教授根據(jù)患兒癥狀，辨證為太陽少陽合病，方用小柴胡湯合葛根湯加減。

處方:

2劑。每日1劑，少量頻服。

患兒母親微信反饋:

服藥當(dāng)晚患兒微微汗出，次日呈低熱狀態(tài)，體溫波動(dòng)在37．0～37．5℃;

精神尚可，飲食增加，大便偏稀，無嘔吐。

囑停藥觀察。

1月19日再次反饋，患兒未再發(fā)熱。

小柴胡湯治療流感的思路與經(jīng)驗(yàn)李教授從小柴胡湯所主之少陽病病位、病勢(shì)、病癥、組方原理探討其運(yùn)用于流感的思路。

一是少陽病關(guān)乎足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)，且經(jīng)腑同病。膽易郁、化火，三焦主決瀆、通調(diào)水道，郁而生濕。

少陽病多熱，從燥化則轉(zhuǎn)陽明或少陽陽明合病之大柴胡湯證、柴胡加芒硝湯證;

從濕化則轉(zhuǎn)太陰或?yàn)樯訇柼幒喜≈窈鹬Ω山獪C。

二是少陽居半表半里，出則太陽，入則陽明。從外感病發(fā)展趨勢(shì)言，由太陽－陽明－少陽－三陰病，反映正氣強(qiáng)弱決定外感病之進(jìn)退。

少陽病處于陽證與陰證之轉(zhuǎn)折點(diǎn)，故小柴胡湯中有人參，一是扶正祛邪，二是防邪內(nèi)傳三陰。

三是少陽三焦通膜原，與溫病濕溫病病位相通，三焦屬于溫病氣分證范疇。

傷寒有半表半里的小柴胡湯證，溫病有邪伏膜原的蒿芩清膽湯證。

同時(shí)，李教授提出表證用柴胡桂枝湯、里證用麻杏石甘湯加味的治療方案。

相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，以柴胡桂枝湯為底方的銀翹柴桂湯有較強(qiáng)的抑制流感病毒復(fù)制的作用。

四是三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)也。

三陽合病，治從少陽;

少陽陽明合病，治從少陽;

少陽兼里虛，先補(bǔ)后和。

小柴胡湯可治療陽微結(jié)之氣郁便秘，小柴胡湯去黃芩、加茯苓治小便不利，小柴胡湯去人參、加桂枝治外感發(fā)熱。

五是小柴胡湯寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，升降相宜。

一方融合了傷寒之汗下清三法，通過小柴胡湯和解少陽、條達(dá)樞機(jī)，使人體氣機(jī)上下、表里通達(dá)，邪從二便、皮腠而解。

少陽病位多變，病癥多樣。

對(duì)于強(qiáng)調(diào)給邪出路的三陽病，尤其因外感引起的發(fā)熱性疾病，多用小柴胡湯作基礎(chǔ)方。

六是結(jié)合嶺南地區(qū)人們體質(zhì)多濕熱、兼氣陰不足的特點(diǎn)，李教授認(rèn)為宜祛濕不傷陰，扶正不留邪，清熱不過寒，兼顧調(diào)脾胃，常用小柴胡湯加減。

發(fā)熱重，柴胡用至20～30g，常加青蒿、葛根以透邪解表;

兼中焦?jié)褡枵?，加藿香或加用霍樸夏苓?

濕阻三焦，咳而小便不利者，加三仁湯;

表證明顯，肢體關(guān)節(jié)疼痛明顯者，合用桂枝湯或桂枝加葛根湯;

咽紅赤者，合桔梗湯、玄參、金銀花;

陽明熱盛，咳喘重者，加麻杏石甘湯;

大便干結(jié)，加虎杖;

大便黏滯，加黃連、木香;

女子經(jīng)期，合用四物湯;

陽氣不足者，合用柴胡桂枝干姜湯;

陰虛明顯，黨參改用太子參或西洋參，加生地黃、石斛;

氣虛重者，黨參用至30g，或加黃芪。

從治病而言，中醫(yī)不是考慮如何解決微觀中的致病因子問題，而是在宏觀上提升機(jī)體機(jī)能，調(diào)整人體狀態(tài)，激活人體自愈疾病的潛力，最終戰(zhàn)勝病邪。

李教授經(jīng)方運(yùn)用有“三境界”，

即見證是證，見方是方，一方一證，方證對(duì)應(yīng);

見證不是證，見方不是方，多方多證，靈活變通;

見證不治證，治病不如治人，依從根本。

對(duì)于外感病，祛邪最關(guān)鍵。

無論寒疫熱疫，尤其是針對(duì)濕邪，病情呈遷延狀態(tài)，或具有諸多兼證、基礎(chǔ)病的患者，小柴胡湯是較適宜的方劑，通過適當(dāng)?shù)募訙p、合方運(yùn)用，可進(jìn)一步拓展其應(yīng)用范圍，提高療效。