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中醫(yī)老苗說

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摘要：通過綜合分析古今臨床和中西醫(yī)理論研究文獻，探討四物湯血虛證與貧血癥的關系。發(fā)現(xiàn)二者既有聯(lián)系又有區(qū)別。其一，血虛證與貧血癥在病情的輕重緩急方面，有明顯的程度差異。其二，二者在某些主要發(fā)病原因和主要發(fā)展變化方面，有本質的區(qū)別。注意二者的關系，對于臨床治療和預防有重要意義，值得進一步深入研究。

中醫(yī)認為四物湯是治療血虛證的基礎方，具有補血作用。但是四物湯對現(xiàn)代醫(yī)學以血紅蛋白(Hb)濃度降低為主要指標的貧血，究竟有無治療優(yōu)勢，一度成為熱門課題。幾十年來，尤其是近十年大量的實驗和臨床研究，已證實四物湯可以治療貧血，能提高Hb濃度和紅細胞計數(shù)，甚至可以增強骨髓造血功能等。但是，當運用其理論指導臨床時，卻發(fā)現(xiàn)治療貧血癥并不是四物湯的優(yōu)勢。那末，四物湯應用的血虛證與貧血癥到底有什么關系?本文試圖通過綜合分析古今臨床和中西醫(yī)理論研究文獻，就此作一初步探討。

中西醫(yī)對血的基本認識是一致的，都是指循行于血脈中的紅色液體。貧血癥是指外周血液在單位體積中的血紅蛋白濃度紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積低于正常最低值，以血紅蛋白濃度(H b)降低較為重要的西醫(yī)疾病。四物湯血虛證是指面色萎黃，唇爪蒼白，眩暈耳鳴，心悸怔忡，失眠健忘，或月經(jīng)失調，舌淡脈細弱等的中醫(yī)證候。

貧血癥病人除血液中血紅蛋白濃度紅細胞計數(shù)降低外，臨床常見面色萎黃，唇爪蒼白，眩暈耳鳴，失眠健忘，女性月經(jīng)紊亂增多或減少或閉經(jīng)等癥狀。所以貧血癥與血虛證在臨床表現(xiàn)上有較為相似。如劉氏等調查183例血虛證病人中，有51.2%患者屬于西醫(yī)的各類不同貧血。

但是，如果仔細觀察與分析，二者還是有很大的區(qū)別。第一，血虛證與貧血癥在病情的輕重緩急方面，有明顯的程度差異。第二，二者在某些主要發(fā)病原因和發(fā)展變化方面，有本質的區(qū)別。

1血虛證與貧血癥在病情的輕重緩急方面，有明顯的程度差異

臨床研究發(fā)現(xiàn)，血虛證多見于輕度貧血或慢性貧血患者，甚至是貧血癥前期患者。如王氏報道34例血虛證患者中，有22例Hb量低于正常，12例Hb量為正常值。在22例Hb量降低的貧血中，以輕度貧血為最多，達19例(占22例的86.4%)。王氏還發(fā)現(xiàn)139例貧血癥中，屬于單純血虛證僅7例，其他證型者132例，其中氣血兩虛證有63例，虛實夾雜證23例，脾腎虧虛證21例，肝腎虧虛證8例等。不僅如此，在7例血虛證中以輕度貧血為主，中重度貧血僅占14.29%；而在其他證型中，重度貧血55例，中度52例，合計107例，占132例貧血患者的81.06%。兩者相比有顯著差異(P<0.01)。

筆者也綜合分析了2000年至2002年間中醫(yī)內科辨證治療各種貧血癥的42篇臨床文獻，發(fā)現(xiàn)在報道的各種貧血癥中，屬于單純血虛證而以補血藥為主治療者，僅有3篇文獻，且見于發(fā)展緩慢的缺鐵性貧血癥。而屬于脾肝腎虧虛或脾腎兩虛兼見氣血不足者最多，有20篇，多見于易于惡化的再生障礙性貧血癥(見下表1)。

另外，黃廣平和張躍林分別觀察對貧血動物模型的影響，發(fā)現(xiàn)補血法(四物湯)益氣補血法(八珍湯才全大補湯)，均能改善骨髓的造血機能，但以益氣補血法的療效最好。崔倫賢的實驗研究也表明，八珍湯四物湯對急性失血性貧血動物模型的血細胞再生均有促進作用，其中八珍湯優(yōu)于四物湯。

綜上所述，血虛證多見于輕度貧血或慢性貧血患者，甚至僅是貧血癥前期。當貧血癥出現(xiàn)Hb中度或重度降低時，多是氣血兩虛或精血虧虛證。

2血虛證與貧血癥在主要發(fā)病原因和發(fā)展轉歸方面，有本質的區(qū)別

四物湯血虛證多見于婦產(chǎn)科疾病，主要由情志而發(fā)病，影響肝臟功能。宋代《太平惠民和劑局方》首次記載四物湯治療婦產(chǎn)科疾病。其后，元代朱丹溪根據(jù)不同的病情提出四物湯治療月經(jīng)病的27種加減法，和胎前諸疾的11種增損法。元代王好古詳細論述了四物湯治婦產(chǎn)科疾病的45種化裁法。明代武之望的《濟陰綱目·調經(jīng)門》廣泛地收集研究整理了前人的經(jīng)驗和資料，調制出四物湯的131種加減法，其內容不僅包括經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜五大門類婦產(chǎn)科疾病的加減運用，還特別指出四時應用四物湯的化裁法。

現(xiàn)代中醫(yī)臨床更擴大用于“功能性子宮出血”、“先兆流產(chǎn)”、“異位妊娠”、“人工流產(chǎn)術后”、“上避孕環(huán)后出血”等新的婦科疾病。由此可知，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等婦科疾病，是四物湯血虛證的主要病源之一。

劉衛(wèi)民等對17家單位的3312人進行了血虛證的流行病學調查，結果也顯示女性患者明顯多于男性(女8.02%男2.79%)。

婦女以血為用，肝為藏血之臟，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)無不與肝血有關。生理上肝血充足，疏泄正常，月經(jīng)定期藏瀉，為受胎做準備。若未受胎，肝的疏泄作用將經(jīng)血排出，以維持血的新陳代謝。如果情志不舒，肝疏泄失常，則月經(jīng)失調。其中，月經(jīng)先期或月經(jīng)過多均可導致血虛證。

《醫(yī)理元樞》曰：“肝為血海，或憤怒過度，或疏泄太甚，則血?？仗摗?。由于血虛證的發(fā)病多與月經(jīng)有關，因此，其病證表現(xiàn)主要有兩方面，其一，營血不足（H b不降低或輕度降低)，面色無華，唇爪蒼白，驚惕頭暈，目眩耳鳴，舌淡脈細；其二，沖任虛損，月經(jīng)不調，臍腹紋痛，崩中漏下，血痕塊硬，陣發(fā)疼痛。其發(fā)展變化也主要有兩方面，或血虛證進一步加重，發(fā)展為中度或重度貧血，成為氣血兩虛證或精血不足證，或進一步影響疏泄和藏血功能，加重瘀血出血，成為血瘀刺痛，癥瘕積聚腫瘤以及出血不止，崩漏虛脫。而且血虛血瘀和出血又相互影響，血瘀不去，則新血不生，出血不止；出血不止，則血虛難復。

李雯臨床研究證實，中年婦女月經(jīng)失調的發(fā)生多由情志所病，并且出血常與血瘀相伴。在326例中年婦女月經(jīng)失調中，月經(jīng)先期102例，后期63例，先后不定期25例；月經(jīng)過多83例，過少35例，行經(jīng)有血塊283例。

劉平等觀察99例功能性子宮出血患者，發(fā)現(xiàn)血虛患者的微循環(huán)變化以管袢瘀血及管 袢 輪廓模糊(血漿滲出)為主。所以，中醫(yī)既重視四物湯的補血作用，也強調本方的和血調經(jīng)作用，古人有“行血用歸、芎以行春夏之令，止血用地、芍以行秋冬之令”。吳昆說“地、芍能養(yǎng)五臟之陰，芎、歸能調營中之氣，陰陽調和而血自止”。

與上述四物湯血虛證不同的是，貧血癥多見于氣血兩虛證或精血陰陽虧虛證。二證除由血虛證發(fā)展而來以外，多與飲食失調勞倦思慮過度，損傷脾胃，造成氣血生化不足，以及由藥物化學物理病毒感染或遺傳等原因，損傷脾腎氣血陰陽有關。因此，中醫(yī)對貧血癥的認識，除為血虛證外，較多屬于虛勞證，與脾腎有關。

中醫(yī)認為，脾腎是血液生成的主要器官：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血?！保ā鹅`樞·決氣》）、“腎之精液，入心化赤而為血”（張隱庵《黃帝內經(jīng)素問集注·上古天真論》）。

因此，治療貧血癥多以健脾益氣或健脾補腎為主，“補氣生血，扶陽益陰”。如溫振英等以健脾益氣法，方選四君子湯加減，分3批治療缺鐵性貧血(IDA ) 548例，顯效率分別為38.6%/70.5%和84%，高于和接近補血組(四物湯加減，兩批治療IDA 110例，顯效率分別為28.8%和56.7%。

陳慧琴等對60例IDA進行臨床分析，歸納為脾虛及氣血虛兩證，并認為IDA的發(fā)病機理當責之于脾，脾胃虛弱而致氣血兩虛。正如《血證論》提出的治療血證：“當補脾者十之三、四，當補腎者十之五、六。貧血癥不僅病情較重，而且常較為迅速地發(fā)展成心脾或心肝脾或脾肝腎等的進一步損傷。治療代表方為歸脾湯、十全大補湯、左歸丸、右歸丸等。

綜上所述，四物湯血虛證與貧血癥之間，既有一定的聯(lián)系，也有本質的區(qū)別。明確二者的關系，對于預防疾病的發(fā)展和提高治療水平均有重要意義。