眠艱、多夢(mèng)

       羅某，女，53歲，身高166厘米，體重54千克，行政工作，西安人。

       初診：2021年1月5日

       主訴：眠艱、多夢(mèng)20余年

       察形中，面白，唇淡；舌紅苔薄白、有裂紋；脈弦滑稍有力，右大于左。

      訴眠艱、多夢(mèng)20年余。詢有自服阿膠補(bǔ)品、艾葉煮水泡腳習(xí)慣。稍暈車、畏寒，嘆息多，目干。納正，喜湯飯、熱飯。大便1～2日1行，成型，不利，偶粘；小便正。末次經(jīng)汛2020年7月，素先期2～3日，行經(jīng)3日，量少，色深，有塊，汛前有胸脹、腰困、項(xiàng)強(qiáng)表現(xiàn)。

處方：葛根24克      柴胡3克         炒黃芩4克  

            竹茹20克      炒枳殼10克   膽南星10克

            茯苓10克      炒陳皮10克   炒黃連2克

            生牡蠣30克   炒梔子10克  木通3克

六劑，每日一劑，水煎服。

二診：2021年1月12日

       服上方，嘆息未作，頸強(qiáng)、目干皆緩，納正，眠艱、多夢(mèng)存。大便2日1行，成型，利。舌黃苔稍厚、淺裂紋，脈稍弦滑。

處方：柴胡3克      炒黃芩4克    當(dāng)歸30克

            熟地12克    白芍16克      炒酸棗仁12克

            炙甘草5克   川牛膝18克  炒枳殼10克 

            荷葉5克      肉蓯蓉12克   茵陳16克

六劑，每日一劑，水煎服。

三診: 2021年1月19日

       服上方，眠正，目干未現(xiàn)，偶稍嘆氣、項(xiàng)強(qiáng)，納正。大便1日1行，成型，利。舌苔稍黃、淺裂紋，脈小弦滑。

         處方：守上方，加薄荷3克。

         十二劑，每日一劑，水煎服。

        解析：

       本案的脈弦稍有力、嘆息多，屬肝郁，滑為有痰；舌紅有裂紋是內(nèi)熱及陰虛表現(xiàn)；喜服阿膠等營(yíng)養(yǎng)品，大便粘、不利，當(dāng)從濕熱考慮；暈車、怕冷可理解為肺熱。年過(guò)四十則陰氣自半，瘦人多火，多陰虛。冬天為斂藏之季而眠艱甚，說(shuō)明陽(yáng)不入陰，又常用艾草泡腳亦耗散陰液。例假素提前，行經(jīng)僅三天、量少，應(yīng)是營(yíng)陰虛而不能濡肝所致。故從以上信息可知，本案目干、眠艱、多夢(mèng)的病機(jī)，當(dāng)為陰虛不足以涵陽(yáng)，及陰虛火亢。

       暴病非陽(yáng)，久病非陰。本案主訴長(zhǎng)達(dá)20余年，時(shí)間久自會(huì)化火，所以，有郁熱及煉液成痰也屬正常。好多人一見(jiàn)右脈大于左脈，就覺(jué)得氣不足、氣陷，立即欲投李東垣的補(bǔ)中益氣湯，不能僅憑一個(gè)證據(jù)就輕易斷定為氣不足、氣陷，孤證不立。在臨證時(shí)，若出現(xiàn)左脈小于右脈或寸脈不顯而尺脈垂出，只可作為氣不足、氣陷的證據(jù)之一，不可作為唯一，單獨(dú)的證據(jù)往往是難以成立的。在本案中，我們也可以理解為內(nèi)郁化火，壯火食氣，也就是邪火消耗了正氣，所以，脈象會(huì)有氣不足表現(xiàn)。要考慮氣為什么不足才是關(guān)鍵，一定要仔細(xì)分析病機(jī)，而不是直接上手蠻補(bǔ)。

       體質(zhì)雖以陰虛為主，但在臨證處方時(shí)，則需分階段進(jìn)行治療，不要、也不可能一次把所有的病都治完。我們需要抓核心病機(jī)，盡可能一次只做一件事，這樣遣方用藥的靶向性就很明確，打擊力度也才能更集中。首診取柴芩溫膽湯方義，實(shí)質(zhì)上就是竹茹加葉氏茯苓飲，以去熱、除痰為主，用竹茹、枳殼、茯苓、陳皮、膽南星諸物，暢三焦、清濕熱，祛痰以除煩；圍師必闕，故以梔子、木通走膀胱，利前陰，讓邪火自小便而出。凡發(fā)散之藥多以辛熱，葛根獨(dú)涼而氣輕善散，其藤蔓攀援似人之脊柱上延，所以涉及頸肩、腰背痛，需要解太陽(yáng)之表以散邪時(shí)必用，在本案則有開(kāi)肺竅以提壺揭蓋之意。牡蠣生長(zhǎng)在淺海，斂藏收攝能力很強(qiáng)，號(hào)稱“居陰以召陽(yáng)”，就是說(shuō)，牡蠣伏居陰暗潮濕之水底，能引陽(yáng)下行。眠艱為浮陽(yáng)在上，牡蠣將在上之陽(yáng)引降歸陰，即能入寐。眠艱多夢(mèng)、善太息、例假素提前，皆具少陽(yáng)之節(jié)律性，故取仲祖小柴胡湯方意，藉柴胡、黃芩以提出少陽(yáng)郁熱。

       服上方，嘆息未作，項(xiàng)強(qiáng)、眼干緩解，眠艱續(xù)存。大便轉(zhuǎn)為二日一行，雖成型而不利，一診時(shí)尚且多一日一行，為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？結(jié)合本案體質(zhì)陰虛傾向，我們迅即可明，一診用藥相對(duì)偏燥為其因。當(dāng)然，她的脈從弦滑稍有力轉(zhuǎn)為稍弦滑，屬熱邪漸去之象。

       二診選用張景岳的三陰煎與濟(jì)川煎合方。三陰煎就是將四物湯中辛散的川芎去掉，加味酸歸肝、采收于金秋十月、稟秋金收降之氣的酸棗仁以入足厥陰經(jīng)而斂肝體。腎司二便，腎氣虧虛，則下元不溫、五液不化，腸道失潤(rùn)而大便不通，故張景岳稱濟(jì)川煎為：“凡病涉虛損而大便秘結(jié)不通，則硝、黃攻擊等劑必不可用；若勢(shì)有不得不通者，宜此主之。此用通于補(bǔ)之劑。” 當(dāng)歸辛潤(rùn)通腸；枳殼寬腸下氣；牛膝其性潤(rùn)降；肉蓯蓉溫腎益精、潤(rùn)燥滑腸，藉通過(guò)腎氣充盈以推動(dòng)大便。

       當(dāng)歸、熟地、白芍，酸棗仁、川牛膝、綿茵陳等皆趨下，荷葉以升清，如此，即能恢復(fù)人體氣機(jī)升降出入之圓運(yùn)動(dòng)常態(tài)。張景岳的濟(jì)川煎中，為什么要用升麻、澤瀉？實(shí)質(zhì)上就是取升清降濁之意，本案以荷葉代升麻，茵陳更替澤瀉。所以，無(wú)論暢三焦、通大便，還是散表邪、提郁熱，其最核心的意義，還是在于恢復(fù)人體出入升降之氣機(jī)。

       三診，眠艱已，目干無(wú)，偶有嘆息及項(xiàng)強(qiáng)。舌苔稍黃，有小裂紋。納正。大便一日一行，成型，利。脈小弦滑。故守上方，加氣清香竄之薄荷，涼散不燥，能入肝膽以散風(fēng)邪，亦專解憂郁。

(錄音整理：金巖立  校對(duì)：劉瓊)