郭老認(rèn)定竇性心動(dòng)過(guò)緩的基本病機(jī)為少陰心腎陽(yáng)氣虛甚,陰寒凝結(jié)。因陽(yáng)氣虛而無(wú)力溫動(dòng)血脈,陰寒凝結(jié)又必致血脈瘀滯而陽(yáng)氣不能通達(dá),從而產(chǎn)生上述諸癥。

鄒某某,女,55歲。2000年6月1日初診。主訴:心悸、氣短、頭暈1月余,伴暈仆。病史:1月前,因心悸、氣短、時(shí)時(shí)頭暈并暈倒1次而在某醫(yī)大附院作心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查,診斷為“病態(tài)竇房結(jié)綜合征,室性早搏”,給予阿托品等提高心率,并一再囑其準(zhǔn)備安裝人工起搏器?；颊咭虿辉赴惭b而來(lái)求治?，F(xiàn)證:頭暈,畏寒,氣短心悸,胸中悶塞,說(shuō)話多則有短氣不續(xù)之感,心率每分鐘40~50次,血壓11.977.98kPa(90/60mmHg)察其體質(zhì)瘦弱,面色萎黃少華,精神欠佳,說(shuō)話語(yǔ)言斷續(xù)而清晰,四肢欠溫,舌質(zhì)淡嫩、苔白潤(rùn),診其脈遲緩而結(jié)代頻繁。辨治:患者具有明顯的脈遲結(jié)代以及氣短、暈眩諸癥,當(dāng)屬少陰病范疇,乃心陽(yáng)不振,腎陽(yáng)不足,氣弱血寒,致使氣血不相接續(xù)而引起。治療上首先溫通心腎,益氣活血,使陽(yáng)氣通達(dá)而提高心率以治標(biāo);待證情穩(wěn)定,再大力補(bǔ)腎陽(yáng)以圖治本,鞏固療效。第一步處方采用麻附細(xì)辛湯加味:

麻黃12g,制附片20g(先熬1小時(shí)),細(xì)辛8g,當(dāng)歸15g,黃芪40g,紅參15g,五味子12g,麥門冬20g,桂枝15g,羌活15g,丹參20g。濃煎,1日1劑,停服一切西藥。

7月27日復(fù)診:此前每周診治1次,均以上方為基本方,癥狀很快改善,心率迅速提高,其間因早搏頻繁,加入苦參0g后很快被控制,心率一直保持在每分鐘60~70次,自覺(jué)一切良好。治療期間還隨身攜藥上青城山游覽,1日上下山步行4~5公里,未發(fā)生任何不良感覺(jué)。察其精神佳,舌質(zhì)紅活、苔薄白潤(rùn),脈息調(diào)勻,表明其陽(yáng)氣通達(dá),寒氣已去,氣血和暢,似平人也。畢竟是患者未曾停藥的表現(xiàn),若驟然停藥或更方,其病當(dāng)反復(fù),當(dāng)轉(zhuǎn)入益氣養(yǎng)血活血穩(wěn)搏為主的第二步治療,仍以上方去麻黃、羌活,減附子、細(xì)辛量,加玉竹15g防其辛溫燥熱傷津,加淫羊藿20g,菟絲子15g以溫補(bǔ)腎陽(yáng):紅參15g,五味12g,麥門冬20g,黃芪40g,丹參20g,當(dāng)歸15g,桂枝15g,制附片15g(先熬),細(xì)辛6g,淫羊藿20g,菟絲子15g,玉竹15g。濃煎,1日1劑。至9月29日復(fù)診,心率一直維持在每分鐘62~78次之間,治療再以前方去附片加入巴戟20g,又服10余劑后減細(xì)辛為5g,病情仍穩(wěn)定。其間發(fā)生早搏1次,加苦參30g則被控制,乃以右歸丸用巴戟易附片,加細(xì)辛5g通陽(yáng)氣,此為體現(xiàn)益氣復(fù)脈、培元固本第三步治療。

囑其逐步由3日2劑,減至2日1劑、3日1劑。未更方觀察至半年后,病情仍穩(wěn)定,囑其逐步撤藥。至今,病人情況一切良好。

按語(yǔ)

郭老認(rèn)定竇性心動(dòng)過(guò)緩的基本病機(jī)為少陰心腎陽(yáng)氣虛甚,陰寒凝結(jié)。因陽(yáng)氣虛而無(wú)力溫動(dòng)血脈,陰寒凝結(jié)又必致血脈瘀滯而陽(yáng)氣不能通達(dá),從而產(chǎn)生上述諸癥。然而,本病形成病機(jī)卻較為復(fù)雜,既可由先天稟賦不足,又可由后天的多病變和多因素導(dǎo)致陽(yáng)虛寒凝、脈氣不暢而致。雖臨床病機(jī)是圍繞少陰心腎虛損為基礎(chǔ),但氣虛氣滯、陽(yáng)虛寒凝、血虛精虧等病機(jī)常相互兼見(jiàn)。少陰心腎之虛,必及太陰脾肺之運(yùn),痰瘀阻滯當(dāng)由此而生。少陰陽(yáng)虛,進(jìn)而太陽(yáng)御邪乏力,勢(shì)必還易復(fù)感外邪,使脈氣愈加難以恢復(fù)。說(shuō)明形成本病的病機(jī)既有氣虛陽(yáng)損,又有陰虛血弱,終致陽(yáng)虛不運(yùn),血虛失養(yǎng),復(fù)因寒凝、痰阻、瘀滯等,造成復(fù)雜的病機(jī)結(jié)果。因有形之陰不能速生,無(wú)形之陽(yáng)所當(dāng)急固,故郭老指出,本病治療始終要以益氣溫通為基礎(chǔ),但臨床又要根據(jù)病變之標(biāo)本緩急,在益氣溫通的基礎(chǔ)上可分作三步治療程序,循序漸進(jìn),方能收到更為滿意之療效。

第一步——益氣溫通提速法:本法常用于治療的第一階段,本階段以病人的心率每分鐘在50次以下為標(biāo)志。脈可呈遲、緩、澀、結(jié)、代等象,常有心慌、氣短、心悸、胸悶或痛、頭暈?zāi)垦?、甚或暈仆、面白無(wú)華、神疲乏力、畏寒肢冷、舌淡苔白等表現(xiàn)。病機(jī)雖復(fù)雜,但總以陽(yáng)虛寒凝,心氣推動(dòng)無(wú)力最為突出,故治療首當(dāng)提高心跳速率。提速的關(guān)鍵在于辛通陽(yáng)氣,溫化寒凝。處方常重用麻附細(xì)辛湯加味。振奮少陰陽(yáng)氣非大辛大熱之附子莫屬,細(xì)辛溫散少陰之寒,配麻黃更具辛熱透散寒凝之功。再加入黃芪紅參、羌活、桂枝等以增強(qiáng)益氣溫心、化瘀通脈之力,使臨床收到更好療效。

第二步——益氣養(yǎng)血穩(wěn)率法:本法常用于治療的第二階段,本階段以病人的心率每分鐘在55~70次或以上為標(biāo)志往往是第一階段治療有效,心率回升已2~3周,臨床癥狀亦明顯緩解,故治療當(dāng)轉(zhuǎn)向以穩(wěn)率為主。郭老常說(shuō),提率相對(duì)容易而穩(wěn)率難,說(shuō)明必須重視這一階段的治療,否則,前面的提率治療有可能前功盡棄。雖陽(yáng)氣有所振奮,治療仍須以益氣溫陽(yáng)為基礎(chǔ),加上養(yǎng)陰益血活血之法。益氣使氣不虛而運(yùn)血有力,而血為氣之母,養(yǎng)血亦可益氣,氣血調(diào)和,陰陽(yáng)相貫,運(yùn)行有序,心搏自然穩(wěn)定而病情方不易反復(fù)。臨床用方可仍以前方合生脈飲加玉竹、黃精、丹參、當(dāng)歸等,適當(dāng)減輕和減少辛熱之品。

第三步——益氣培元固本法:本法常用于治療的第三階段,本階段以病人的心率已提升穩(wěn)定在每分鐘65~70次或以上為標(biāo)志治療進(jìn)入本階段,病人一般已經(jīng)過(guò)數(shù)月以上的治療,諸證大減或無(wú)明顯不適,但長(zhǎng)期形成的影響心率的多種因素往往尚未完全消除,故治療必須重視固本。由于心陽(yáng)靠腎陽(yáng)支撐,前賢鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌芬嗾f(shuō):“腎中真陽(yáng)為君火之種,補(bǔ)真火即是壯君火也。”心君火旺,陽(yáng)氣不虛,陰霾自消,故固本之法當(dāng)培補(bǔ)腎中元陽(yáng)為主,并配合治療宿疾及其他可導(dǎo)致心虛脈氣不振之病機(jī),以期徹底治愈本病。益氣培元固本方藥可考慮應(yīng)用右歸丸加淫羊藿、黃芪、丹參之類。

此外,還可在上述三步治療程序中,若證情較重,心悸、頭暈、心慌等癥突出者,可加用成藥心寶;氣虛甚當(dāng)用人參若其人素有肝陽(yáng)亢則麻黃慎用;若痰濕氣滯,胸悶突出,苔膩者,酌加瓜蔞、薤白、郁金、菖蒲、半夏、白蔻等;若瘀滯重者,疼痛明顯,面唇色黯或青紫,舌有瘀點(diǎn),酌加延胡、蒲黃、赤芍藥、降香、乳香、沒(méi)藥等;若寒甚者加干姜淫羊藿等;若有化燥傷陰,舌紅或舌尖紅,時(shí)煩,口干,喜飲者,酌加麥門冬玉竹、熟地黃、黃精、五味子等;若血壓低者,可加升麻、柴胡;若心跳突然加快至每分鐘100次以上者,去麻黃、細(xì)辛、桂枝等,減附子或減量至5~10g,酌加生地黃、苦參、柏子仁、黃精、玉竹等。

[劉楊郭子光教授對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩的三步辨治經(jīng)驗(yàn),四川中醫(yī),2005,23(9):3-4]