耕銘：
因為甘遂劑本身都是攻下峻劑，如果有人服完后上吐下瀉止不住的話，可以用桂枝去芍藥湯，把生姜換成干姜，大棗、甘草多放點兒，如果患者素體津血不足，我們可以效法《金匱》里的大黃甘遂湯，合上阿膠和人參。
夢回杏林：
如果說用大棗、甘草是防止峻猛藥過度傷胃同時補充電解質(zhì)，那大承氣湯為什么不加大棗和甘草呢？
經(jīng)方配伍用藥有一套精確的“緩釋、靶向、制衡”控制機制。
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。”“病懸飲者，十棗湯主之?！?/span>
“病懸飲者，胸中痛者”以及“引脅下痛”，病位在胸脅，“懸飲”顧名思義可以理解為懸在橫膈膜之上，相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的胸水、胸腔積液。
胸水的吸收速度比較慢，瀉下太快只能攻逐胃腸中的痰飲，十棗湯用“十棗”的目的就是筑壩于臍上，使藥效聚于胸上和心下，讓懸飲慢慢地滲透到胃中，然后再瀉出體外。
之所以不用甘草，一是因為甘草壩位太高，不利于懸飲向心下（胃中）引流；二是因為甘草偏走氣分，滋膩程度不夠，達不到8小時以上的緩釋時間。
大柴胡湯用大棗去甘草的目的也是借大棗之緩滯，配合大黃實現(xiàn)瀉膽腑熱結(jié)之功。
十棗湯為什么要早上（平旦）服藥，不效，翌日早上加量再服，也是一種順應“天陽之勢、人體之機”的服藥方法，借上午少陽之氣升發(fā)之力，將藥效送到目標病位上焦胸脅，以充分發(fā)揮其滲逐懸飲的作用。
十棗湯以“十棗”為名，可見棗在立此方、治此證中的關鍵性作用。
在CCTV文明之旅《中醫(yī)寶典〈傷寒論〉》中郝萬山老師詳解過十棗湯的配伍機理，可以看看。
耕銘：
記得郝萬山老師在我們學校講座時也舉過十棗湯這個例子，還是任應秋老面試碩士生時提出的，問十棗湯的君藥是什么？作為助教的郝萬山也沒答上來，后來在臨床中才真正明白。
我在用控涎丹的時候，甘遂、大戟和白芥子都是制過的，用棗湯送服或者開水送服似乎瀉下的時間和長度是差不多的，也比較安全。一般吃完4.5g，2～3個小時后就會出現(xiàn)瀉下，早上8點空腹吃的話一般會持續(xù)到下午四五點。剛吃完后會出現(xiàn)頭暈惡心，小腹部會隱隱作痛，之后瀉下過程就不會有太多不舒服的感覺了。我第一次吃了6g，是用棗水送服的，中間還坐了1個多小時的汽車，回家又趕時間看了5個患者，開了3個膏方，一直到晚上10點才吃了這一天中的第一頓飯，在臨睡前又拉了一次，第二天一天都沒有便意。這期間對于我一個體重不到60kg的小瘦子似乎沒有什么太大的影響，適當調(diào)養(yǎng)將息還是很安全的，畢竟現(xiàn)在人肥甘厚味吃得那么多，是時候該不定期地“升清降濁”了。
至于甘草的作用，婁紹昆老師認為在漫長的歷史演變過程中，先人們在覓食中發(fā)現(xiàn)甘草的甜味，這就揭開了單味藥邁向兩味以及兩味以上藥物組合使用的契機。因為甘草的加入可以減輕大黃、桂枝、麻黃等藥物的苦味、辣味、澀味，甘草在《傷寒論》從藥到方的過程中的作用是不可低估的。用甘草配合成湯方，它在不改變治療目標的基礎上使人容易下咽，同時又能緩和制約主藥的烈性和副作用，使服藥更為安全，如桂枝甘草湯、甘草麻黃湯、大黃甘草湯。由于甘草與諸藥的拮抗作用，因此其發(fā)汗、瀉下作用比起單味的桂枝、麻黃、大黃的發(fā)汗與瀉下作用就變得可以控制了。正像遠田裕正所說的那樣：“甘草的使用可以說是湯方形成過程中的第一原則，沒有甘草也就沒有《傷寒論》。”在遠田裕正研究《康治本》的論文集里，他把許多方子拆成藥物基團，發(fā)現(xiàn)將近80%都是某甘草基，由此可見，甘草的作用似乎沒那么簡單而又極為廣泛，單單把甘草的筑壩方位定在中焦偏上似有不妥。
至于承氣湯為何不加大棗，我覺得是因為承氣湯攻的是有形的積聚與代謝廢物，患者自身并不處于需要補充津血的狀態(tài)。再看看《金匱》的大黃甘遂湯，主治婦人產(chǎn)后，水與血結(jié)于血室，少腹?jié)M如敦狀。水邪與瘀血俱結(jié)在血室，同為有形之物，斯可以為實邪而驅(qū)逐攻下，主以大黃甘遂湯。大黃下血，甘遂逐水，二邪同治。入阿膠者，就陰分下水、血二邪，考慮到婦人產(chǎn)后素體津血虧損，加入阿膠而不至于傷陰。另外臨床上亦有白虎人參湯合上大承氣湯治療高熱日久不退而又津虧口渴甚，伴有里實熱結(jié)的急危重癥，胡老亦有小柴胡（含大棗、人參、甘草）合大承氣湯的治驗，似乎并沒有考慮過大棗、甘草的藥勢問題，而是更著眼于患者的能量狀態(tài)。
我記得在研究完《康治本》后，自己在書旁寫了句感悟——傷寒學不分上中下表觀之病位，只分病理次第與陰陽變化。什么意思？后人喜歡把桂枝論述為走上肢，芍藥走下肢，羌活走上肢，獨活走下肢，甚至《金匱》里也強調(diào)過“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”等，我個人覺得這不太系統(tǒng)規(guī)范。過分考慮上中下的病位，甚至有人根據(jù)身體疼痛部位定藥，未免太過粗淺。如果真正去考慮人體，治病必求于本，我們更應該考慮患者的病理次第與陰陽屬性，把人看成一個細胞或一個地球，這才是立體全面的，也是直接客觀的。由此，六經(jīng)辨證才得以真正脫離而又涵蓋了傳統(tǒng)的臟腑經(jīng)絡辨證，這對于后世學習中醫(yī)，又提供了一種明了實用的法門。
