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胡希恕傷寒論學(xué)習(xí)筆記——40

 三和行者 2021-05-06

40、傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之。

小青龍湯方

麻黃 芍藥 細(xì)辛 干姜 甘草(炙) 桂枝(去皮)各三兩 五味子半升 半夏半升(洗)

上八味,以水一斗,先煮麻黃,減二升,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。若渴,去半夏,加瓜蔞根三兩;若微利,去麻黃,加蕘(rao)花如一雞子,熬令赤色;若噎者,去麻黃,加附子一枚,炮;若小便不利,少腹?jié)M者,去麻黃,加茯苓四兩;若喘者,去麻黃,加杏仁半升,去皮尖。且蕘花不治利,麻黃主喘,今此語反之,疑非仲景意。

這位病家是有兩方面的疾病導(dǎo)致的,一是體表有太陽病,二是體內(nèi)還有水氣。病癥表現(xiàn)為:脈浮緊,發(fā)熱同時怕冷,無汗,咳嗽甚至喘,有痰,痰是白沫狀的、不黏稠,流鼻涕,鼻涕是清水狀的,不自覺就流出來,嚴(yán)重一些的還會有干嘔,這種情況下就使用小青龍湯治療。

小青龍湯里面的麻黃、桂枝、芍藥、甘草,針對體表的太陽病,來散寒開表;細(xì)辛、干姜、五味子、半夏,針對體內(nèi)的水氣,起到溫陽化飲止咳的作用,咳喘、鼻涕、痰都是體內(nèi)水氣導(dǎo)致的,水氣上犯影響了肺臟。

小青龍湯在臨床上經(jīng)常使用,應(yīng)用面也非常廣,不管肺炎、支氣管炎,還是哮喘,只要出現(xiàn)了前面的脈證表現(xiàn),判斷出“傷寒表不解,心下有水氣”,就可以使用,小朋友、老年人、中年人都可以選擇的。

條文里面的“或渴,或利,或噎,或小便不利少腹?jié)M,或喘者”,這稱為或然癥,也就是病家出現(xiàn)這些情況的概率不太高,不是每位小青龍湯證的病家都出現(xiàn)。水氣影響津液代謝,津液不能濡潤口腔,病家就渴;水氣下犯,不從水道排出,則小便不利少腹?jié)M,而從谷道排出就大便下利;水氣郁結(jié)于咽喉,就感覺噎,也就是咽喉阻塞;喘的原因跟咳是一致的,水氣影響了肺臟的功能,只是病情更嚴(yán)重。

最后的治療“若渴,去半夏,加瓜蔞根三兩;若微利,去麻黃,加蕘花如一雞子,熬令赤色”等等,胡老認(rèn)為是沒有道理的,因?yàn)檫@些或然癥的出現(xiàn)不脫離“傷寒表不解,心下有水氣”的病機(jī),只要表解了、水氣祛除了,這些癥狀自然也就痊愈了。目前我在臨床上也是使用小青龍湯的原方,不做這些藥物的加減,只要辨證準(zhǔn)確,療效還是肯定的。

這一條需要跟前面的28條“服桂枝湯,或下之,仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”進(jìn)行一下對比:

兩條的病機(jī)都是既有太陽病,體內(nèi)還有水飲。

詳細(xì)而言,28條外在是太陽中風(fēng)證,內(nèi)里是中焦的水飲;40條外在是太陽傷寒,內(nèi)里是偏于上焦的水飲。

相同點(diǎn),都會有發(fā)熱、怕風(fēng)怕冷、脈浮等,這都是太陽病的表現(xiàn);

脈象方面,28條緊象不嚴(yán)重或者就沒有,40條有緊;

外證方面,28條怕風(fēng)嚴(yán)重,40條怕冷明顯;

水飲方面,28條胃脘部脹滿微微作痛,40條是咳、喘、痰、涕;

小便方面,28條絕大多數(shù)都會小便不利,40條小便不利偶爾出現(xiàn),多是老年人才有;

藥物方面,28條用茯苓、蒼術(shù)配伍桂枝來祛水利濕,40條用細(xì)辛、干姜、五味子、半夏來溫化水氣、止咳。

另外,兩條基本都沒有汗,但原因不同,28條是中焦水飲導(dǎo)致的表氣不開,40條則是太陽傷寒的腠理閉塞。

小青龍湯的臨床劑量:麻黃9克 桂枝9克 生白芍9克 炙甘草9克 細(xì)辛9克 干姜9克 醋五味子9克 清半夏9克,十碗水泡四十分鐘,煎至三碗,去上沫,分三次溫服。確定是小青龍湯證的話,細(xì)辛用9克是沒有問題的。

另外,《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中的桂苓五味甘草湯、苓甘五味姜辛湯、苓甘五味姜辛夏湯、苓甘五味姜辛夏杏湯、苓甘五味姜辛夏杏黃湯都是對小青龍湯的補(bǔ)充延伸,這是針對太陽病沒有了,但體內(nèi)的水氣還存在的一些治療。

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