70歲高齡查出肝癌本已不幸，錯(cuò)失了手術(shù)機(jī)會(huì)更是雪上加霜。今天為大家分享的這篇案例，來自我們的客戶趙先生（化名），希望能通過他的經(jīng)歷，為那些與他有相似情況的朋友們敲響警鐘：任何治療方式都有其適應(yīng)癥和非適應(yīng)癥，介入治療也不例外，不當(dāng)?shù)慕槿胫委?，?huì)使患者面臨錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)。

2020年7月，一向身體健康的趙先生卻在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)了肝臟占位，MRI提示肝左葉多發(fā)HCC，伴門靜脈主干及左支癌栓形成，國(guó)內(nèi)醫(yī)生詳細(xì)分析病情后認(rèn)為手術(shù)難度大，國(guó)內(nèi)無法實(shí)施，建議他先采用下腔靜脈粒子支架置入術(shù)和肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的治療，再通過PD-1治療來提高預(yù)后效果。治療完成后，不確定治療效果和后續(xù)治療方案的趙先生找到了厚樸方舟，希望能通過遠(yuǎn)程會(huì)診，明確治療方向。厚樸方舟的醫(yī)學(xué)顧問在了解到趙先生的情況后，為他預(yù)約了日本肝膽胰內(nèi)外科的權(quán)威——日本三井記念醫(yī)院院長(zhǎng)、消化外科部長(zhǎng)川崎誠治教授和癌研有明醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科春日教授，以通過內(nèi)外科綜合全面地評(píng)估趙先生的病情。

在厚樸方舟整理翻譯并提交了趙先生的病歷資料后，短短一周不到，日本三井記念醫(yī)院的川崎院長(zhǎng)就給出了回復(fù)：

1.患者于2020年7月分別行下腔靜脈支架置入術(shù)、放射性粒子植入術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后，請(qǐng)?jiān)u估治療效果，病灶現(xiàn)有無復(fù)發(fā)的跡象？如果不能評(píng)估，患者還需要追加哪些檢查來進(jìn)一步明確病情？

無法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)目前的狀態(tài)，原因有二：一是因?yàn)?strong style="word-wrap: break-word !important;">放置了支架及放射性粒子，導(dǎo)致影像中病灶部位的信號(hào)受到金屬干擾，無法看清；二是患者曾因下腔靜脈癌栓而植入支架，支架的植入會(huì)推擠癌栓脫離原位，移動(dòng)到其他位置，從而造成腫瘤的擴(kuò)散。因此從選擇放置支架開始，就已經(jīng)錯(cuò)失了手術(shù)機(jī)會(huì)（放射性粒子的植入也是同樣的道理，可能會(huì)造成腫瘤栓子脫落擴(kuò)散）。

針對(duì)趙先生下腔靜脈的癌栓，川崎院長(zhǎng)表示，癌栓十分廣泛，不僅局限于腹腔，已經(jīng)沿下腔靜脈向上逼近心臟附近，即使當(dāng)時(shí)未放置支架可以做手術(shù)，手術(shù)的范圍也會(huì)非常廣，需要聯(lián)合其他科室進(jìn)行。并且，手術(shù)后的預(yù)后效果不樂觀，十分容易復(fù)發(fā)。

2.AFP為230.1ng/mL，結(jié)合影像和血檢是否提示之前粒子及動(dòng)脈栓塞治療效果不佳？

目前腫瘤標(biāo)記物的數(shù)值，TACE術(shù)后可見AFP和PIVKAII都有下降，可以判斷TACE有一定的效果。目前唯一可行的治療方法就是反復(fù)進(jìn)行TACE治療來控制進(jìn)展，并配合侖伐替尼和免疫檢查點(diǎn)抑制劑的藥物治療。

3.根據(jù)患者的病情，是否可進(jìn)行質(zhì)子治療在內(nèi)的放療？

腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散，并不適合采用局部治療方法，因此不建議采取質(zhì)子治療等放療方案。

4.日本既往類似的病歷預(yù)后如何？

日本針對(duì)肝癌的治療一直是采用手術(shù)為主的治療方案，并不采用放射性粒子治療方法，因此難以評(píng)估之后的預(yù)后效果。

日本癌研有明醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科的春日教授先對(duì)趙先生的病情進(jìn)行了詳細(xì)的分析，之后解答了趙先生的疑問：

目前趙先生的狀態(tài)是門靜脈主干和左支都是癌栓，而且左肝的主病灶周圍還有癌癥浸潤(rùn)導(dǎo)致的子病灶，病灶結(jié)節(jié)較多，無法計(jì)數(shù)。日本對(duì)于這類患者，不建議采用放射粒子治療；且對(duì)于有門靜脈癌栓的肝癌患者，日本采用TACE治療也比較慎重。這是因?yàn)殚T靜脈血流已減少，再采用肝動(dòng)脈栓塞術(shù)的話，很可能引起肝功能不全，不利于患者的預(yù)后。根據(jù)趙先生的資料，目前采用的TACE治療并沒有起到完全控制病情的作用。

在日本，對(duì)于趙先生這類的病例，可采用導(dǎo)管治療的肝動(dòng)脈灌注化療，但是治療時(shí)需要注意留置肝動(dòng)脈灌注化療用輸液港，保持在肝動(dòng)脈留置導(dǎo)管狀態(tài)。近些年藥物療法取得了較大的進(jìn)展，預(yù)后效果逐步提升，后續(xù)應(yīng)優(yōu)先采用藥物療法。肝癌的一線藥物為侖伐替尼，索拉菲尼；二線藥物為瑞格菲尼，雷莫蘆單抗（cyramza ，用于AFP大于400以上的病例），Cabozantinib。2020年10月，日本已經(jīng)批準(zhǔn)Atezolizumab(抗PD-L1抗體藥，免疫檢查點(diǎn)抑制劑)+貝伐單抗作為肝細(xì)胞癌的一線療法，這種療法相對(duì)于索拉菲尼，顯示出更好的預(yù)后效果，已經(jīng)成為不能手術(shù)的，肝功能較好的肝癌患者的首選藥物。

此外，也可采用免疫檢查點(diǎn)抑制劑+血管生成因子抑制劑治療，這種療法不僅僅局限于肝癌，在其他領(lǐng)域也具有可期待性。目前趙先生采用的治療方案為Tiselelizumab（免疫檢查點(diǎn)抑制劑）+侖伐替尼（血管生成因子抑制劑），就是上述原理。但由于免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)(irAE)的原因，有可能導(dǎo)致甲亢或者甲低。

有關(guān)趙先生疑問的詳細(xì)解答如下：

1.  請(qǐng)?jiān)u估行下腔靜脈支架置入術(shù)、放射性粒子植入術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后的效果，病灶現(xiàn)有無復(fù)發(fā)的跡象？

由于患者體內(nèi)有支架以及放射性粒子的植入，導(dǎo)致病灶部位信息受干擾無法看清，因此很難評(píng)估病情，且患者提交的大部分影像是單純CT，目的是查看藥物沉積，沒有造影，因此無法評(píng)估病灶。但以目前的影像資料來看，腫瘤標(biāo)志物居高不下；左肝的浸潤(rùn)灶（子灶）比之前明顯增多，且該部位并未發(fā)現(xiàn)TACE術(shù)后的藥物沉積（右肝病灶可確認(rèn)到藥物沉積），因此判斷病情并未得到控制。

2.  患者是否還有手術(shù)機(jī)會(huì)？患者在7月底開始采用PD-1免疫治療藥物替雷麗珠單抗，8月中旬口服侖伐替尼4mg*2/日，該方案是否為最佳方案，是否需要調(diào)整？

由于門脈主干可以看到癌栓，因此判斷患者并不適合手術(shù)。目前的治療應(yīng)以藥物治療為主。關(guān)于藥物的劑量問題，侖伐替尼單劑可增加至一天12mg，如需要聯(lián)合其他藥物治療，可根據(jù)具體病情調(diào)節(jié)。

3.根據(jù)病情，是否建議包括質(zhì)子治療在內(nèi)的放療？患者出現(xiàn)甲亢癥狀，是否與癌癥治療有關(guān)？應(yīng)如何治療？

從技術(shù)角度講質(zhì)子治療較為困難，不建議采用，但是具體的情況還需要放射科醫(yī)生評(píng)估。患者的甲亢癥狀考慮是PD-1藥物的副作用，對(duì)癥治療即可，不影響癌癥治療。如果癥狀較輕，可以服用抑制炎癥的藥物，但是如果癥狀比較嚴(yán)重的話，不得已只能停用PD-1抗體。

4.后續(xù)應(yīng)采用哪種治療方案？

如果可以手術(shù)的話，后續(xù)應(yīng)首選手術(shù)治療，但是對(duì)于不能手術(shù)的患者，藥物療法也可以在一定程度上控制病情。

之前的治療讓趙先生錯(cuò)失了手術(shù)機(jī)會(huì)，這讓趙先生不禁向厚樸方舟的醫(yī)學(xué)顧問感嘆道：“如果早一點(diǎn)認(rèn)識(shí)你們，拿到日本專家的意見，或許一切還有轉(zhuǎn)機(jī)”。雖然趙先生已無法通過手術(shù)根治，但日本三井記念醫(yī)院和癌研有明醫(yī)院都為趙先生的后續(xù)治療提供了詳細(xì)的診療建議，這讓趙先生對(duì)未來的治療充滿信心，決定遵從日本專家的意見與癌癥抗?fàn)幍降住?/strong>

不幸罹患重大疾病的患者，在獲取眾多的治療意見后可能會(huì)感到十分迷茫，遠(yuǎn)程會(huì)診的出現(xiàn)為患者了解更先進(jìn)的治療技術(shù)，獲得適合的治療方案提供了可能。像趙先生一樣不幸罹患肝癌等重大疾病的患者，及時(shí)進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，有助于明確診斷，制定最佳治療方案，避免因盲目治療、過度治療而導(dǎo)致錯(cuò)失理想治療時(shí)機(jī)。關(guān)于此案例更多治療、費(fèi)用信息，可以聯(lián)系我們的醫(yī)學(xué)顧問！