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醫(yī)案一：尚某，男，16歲。2021年03月06日 初診 間斷胸悶1年。3月余前癥狀再發(fā)，持續(xù)至今，深吸氣時覺胸痛，伴心悸。舌紅，苔薄白，寸脈弱，關(guān)脈弦緊。心電圖、心臟彩超未見異常。辨證為心氣血虛、大氣下陷證。治以養(yǎng)心升陷湯。 處方：黃芪30克，升麻10克，黨參20克，柴胡10克，桔梗10克，龍眼肉20克，丹參10克，五味子5克，知母15克。7劑，水煎服。 2021年03月27日 二診。服上方后，胸悶癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)未覺明顯不適。續(xù)服7劑鞏固。 按：升陷湯出自張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，原方為：升麻一錢，柴胡一錢五分，桔梗一錢五分，黃芪六錢，知母三錢。方中以黃芪為主藥，補其胸中大氣，又其性溫燥，佐以知母涼潤之；柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升。桔梗為藥中之舟楫，載諸藥之力上達胸中。若大氣虛甚，可更加黨參；或更加山萸肉防氣之脫?！督饏T要略》中也有類似病證診治的條文敘述，“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實瓜蔞薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。”。 此條論述了胸痹虛實的證治。實者予枳實、厚樸泄其痞滿，桂枝化太陽之氣，與薤白、瓜蔞相配而療胸痹。虛者，心陽不足，以溫補之劑，使心氣旺則陰邪自散。臨證過程中當(dāng)據(jù)患者之表現(xiàn)辨證選用養(yǎng)心升陷湯、人參湯治療，前者以心氣血虛為主，而后者則以心陽虛、現(xiàn)虛寒證為辨證要點。 醫(yī)案二：關(guān)某，男，66歲。 2021年03月13日 初診 反復(fù)右腹部脹痛，偶有口干、口苦，口氣臭穢。舌淡紅，苔薄白，中間少苔，脈弦緊。其人面色萎黃，體型消瘦，指尖涼。B超示：多發(fā)膽囊結(jié)石，范圍約3.0×1.5cm。辨證為邪犯少陽證，予小柴胡湯加味。 處方：柴胡25克，黃芩15克，半夏15克，干姜10克，甘草10克，黨參20克，大棗10克，當(dāng)歸10克，白芍20克，川芎10克，延胡索15克，生姜3片。6劑，水煎服。 2021年03月20日 二診。訴服上方后右脅下脹痛不適明顯好轉(zhuǎn)，尚有口干、口臭，全身乏力，舌淡紅，苔薄白，脈弦。辨證為膽經(jīng)郁火、肝陰虛兼脾氣虛寒。仿一貫煎之意，在上方基礎(chǔ)上加入北沙參30克、麥冬15克、白術(shù)15克。 2021年03月27日 三診。右脅部已無明顯不適。面色、口臭亦較前明顯好轉(zhuǎn)。守二診方14劑鞏固之。 按：該患者以右脅下脹滿不適為主癥就診，此為柴胡類方的主癥，即胸脅苦滿是也。結(jié)合患者體瘦、面色萎黃等表現(xiàn)。首先考慮小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯方證。患者無汗出、惡風(fēng)、欲嘔等桂枝方證表現(xiàn)，可排除柴胡桂枝湯；無頭汗出、小便不利等氣逆之表現(xiàn)，亦無口渴、往來寒熱，故可排除柴胡桂枝干姜湯證。此證現(xiàn)胸脅苦滿，據(jù)仲景“但見柴胡一癥便是”，故選小柴胡湯一試。方中更加入當(dāng)歸、川芎、白芍斂陰、養(yǎng)血、柔肝，延胡索行氣止痛。二診時，柴胡癥明顯好轉(zhuǎn)，故加入沙參、麥冬、白術(shù)以加強補虛之力，收效甚好。 |
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