?? 腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)作為腎功能標(biāo)記的概念可追溯到19世紀(jì)50年代

?? GFR是衡量腎臟功能的最佳方法，用于評(píng)估腎臟疾病的進(jìn)展和藥物劑量的確定

?? 然而準(zhǔn)確確定GFR不是一件容易的事，引起較多爭(zhēng)議

?? 如果溶質(zhì)具有以下特征，則其血漿清除率即等于GFR??

    ① 全部經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)

    ② 腎小管對(duì)該溶質(zhì)無(wú)代謝，重吸收和分泌

?? 菊粉

    ?? 無(wú)毒性的外源性分子，具有以上特征

    ?? 菊粉腎清除率=測(cè)定的GFR，認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)

    ?? 但其昂貴，操作復(fù)雜(連續(xù)靜脈輸注，多次重復(fù)采血和尿液)等因素使其難以在臨床廣泛應(yīng)用

?? 碘海醇和碘草酸鹽是菊粉的廉價(jià)替代品，但是測(cè)量尚未標(biāo)準(zhǔn)化，從而阻止了其廣泛使用

??圖示碘海醇清除率和菊粉清除率之間的差異

?? 使用不同示蹤劑的腎臟核成像也可用于確定腎功能

    ?? Technetium-99m巰基乙?；拾彼岢上窨捎糜跍y(cè)定腎血流量

    ?? Tc99 DTPA二亞乙基三胺五乙酸酯成像可用于測(cè)定GFR

?? 核成像的優(yōu)勢(shì)在于不僅可以顯示GFR和腎血流，還可以顯示腎臟解剖結(jié)構(gòu)

?? 但在研究中顯示其準(zhǔn)確性欠佳，某些研究中低估了GFR??，而在另一些研究中高估了GFR

??表示各種外源性濾過(guò)物質(zhì)的優(yōu)缺點(diǎn)比較

?? 由于直接測(cè)量GFR既麻煩又具有侵入性，在日常臨床實(shí)踐中不切實(shí)際?；砸陨显?，開(kāi)發(fā)出許多用于估計(jì)GFR的公式

?? 目前的公式大多都以肌酐值為基礎(chǔ)進(jìn)行計(jì)算

?? 血漿水平在很大程度上與GFR相關(guān)

    ① 產(chǎn)生穩(wěn)定

    ② 自由過(guò)濾腎小球的內(nèi)源性分子

    ③ 不被腎小管重吸收/代謝

    ④ 易于測(cè)量且價(jià)格便宜

?? 然而肌酐也并非完美

    ?? 近端腎小管分泌少量肌酐：并非所有到達(dá)尿液的肌酐都是通過(guò)在腎小球過(guò)濾

        ① GFR高時(shí)，尿液中僅5-10％的肌酐由小管分泌可忽略。然而隨著GFR的下降，比例逐漸增加，甚至能達(dá)到50％。因此從血液中清除的越來(lái)越多的肌酐不是通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)而清除，而是通過(guò)腎小管分泌清除。

        ②當(dāng)患者服用拮抗肌酐分泌的藥物，如西咪替丁和甲氧芐啶時(shí)，可能導(dǎo)致血清肌酐增加

    ?? 肌酐的分泌并非在所有成年人中都相同。內(nèi)源性肌酐產(chǎn)生的決定因素可能是多因素的，與肌肉質(zhì)量，肝功能，身體活動(dòng)水平和飲食有關(guān)

??表總結(jié)了限制肌酐估算GFR應(yīng)用的因素

?? 血清胱抑素C可替代肌酐估算GFR

??表示肌酐和胱抑素C作為內(nèi)源性濾過(guò)指標(biāo)的性能比較

?? 胱抑素C是一種非糖基化蛋白，13kDa的小分子。胱抑素C由所有有核細(xì)胞產(chǎn)生，腎小球自由過(guò)濾，經(jīng)近端腎小管代謝

?? 血清胱抑素C的水平與GFR以外的任何病理生理狀態(tài)均無(wú)相關(guān)性

?? 基于胱抑素C的eGFR的準(zhǔn)確性與經(jīng)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)整的血清肌酐公式大致相同

?? 就預(yù)測(cè)結(jié)果而言，基于胱抑素C的eGFR通常優(yōu)于基于肌酐的eGFR

    ?? 基于胱抑素C的GFR估算值比基于肌酐的GFR估算值更好地預(yù)測(cè)了CV結(jié)果和腎衰竭結(jié)果

    ?? 觀察老年人的CV結(jié)果，胱抑素C也優(yōu)于肌酐

?? 但胱抑素C的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量尚不理想，存在一些限制胱抑素C估算GFR應(yīng)用的因素??

??表為GFR公式總結(jié)

Cockroft-Gault (CG)

?? 1976年，Cockcroft-Gault方程帶來(lái)了最早的，被廣泛采用的將肌酐轉(zhuǎn)化為GFR的公式。此公式在nephron上發(fā)表??(順便說(shuō)一句，該文是有史以來(lái)引用次數(shù)最多的腎臟病文獻(xiàn))

?? 用于推導(dǎo)此公式的534名住院退伍軍人隊(duì)列中有96％是男性。分母中的系數(shù)72來(lái)自研究參與者的平均體重。對(duì)于女性，需使用矯正因子0.85，但未驗(yàn)證其準(zhǔn)確性??

?? 該公式實(shí)際估算的是肌酐的清除率，低GFR時(shí)由于腎小管分泌肌酐，因此會(huì)被高估??

MDRD

?? 在1999年，發(fā)表了對(duì)腎臟疾病飲食的六變量修正(MDRD)研究方程式的描述(腎臟科引用第二的文獻(xiàn))，隨后簡(jiǎn)化為四變量方程??

?? 基于MDRD估算的eGFR在臨床廣泛應(yīng)用，被2013年KDIGO指南中用于定義CKD分期

?? 根據(jù)MDRD公式得出的GFR可成功預(yù)測(cè)住院，心血管事件和總死亡率??

?? 然而MDRD公式也存在不足

    ?? MDRD是一項(xiàng)針對(duì)腎臟疾病患者的研究，平均GFR為23ml/min

    ?? MDRD研究中包括的患者并未反映出所有的患者人群，只有12％(少于200名) 為黑人，6％的患者伴有糖尿病，幾乎四分之一的患者有多囊腎

?? 基于這樣的患者人群，對(duì)于較高的GFR水平，MDRD公式給出的GFR讀數(shù)則會(huì)較低??

CKD-EPI

?? 為了克服MDRD公式的局限性，并使GFR估計(jì)公式應(yīng)用于更多樣化的人群，推導(dǎo)和驗(yàn)證肌酐與GFR之間的關(guān)系，開(kāi)發(fā)了慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作(CKD-EPI)公式??

?? 來(lái)自26個(gè)研究的12,000患者，其中包括將近3,000非裔美國(guó)人

?? 在eGFR小于60ml/min/1.73m2的亞組中，CKD-EPI公式的準(zhǔn)確性與MDRD公式相同，而在eGFR大于60ml/min/1.73m2的亞組中，CKD-EPI公式的準(zhǔn)確性更高??

KDIGO建議如基于肌酐的eGFR不可靠時(shí)，可使用胱抑素C或兩者同時(shí)使用??

?? eGFR有時(shí)并不能真正反映出腎功能的變化

    ?? GFR變化并不總是由于疾病引起的，如ACEI，SGLT2i，飲食

    ?? 在不同人群中，“正?！狈秶腉FR也可能提示不正常的腎功能-如懷孕等

??表列舉了在不同人群中內(nèi)源性指標(biāo)和GFR公式的適用性評(píng)估

??表示開(kāi)發(fā)GFR公式時(shí)應(yīng)用的患者人群

?? 因此對(duì)于不同的人群可能需采用不同的方式去估算GFR??

BS：體表面積

?? eGFR和種族

    ?? 種族是一種社會(huì)構(gòu)建，但MDRD和CKD-EPI eGFR公式都將種族作為生物變量

    ?? 公式中包含種族系數(shù)會(huì)增加計(jì)算得出的eGFR。從而影響臨床診斷，包括延遲診斷腎臟疾病和腎臟移植的資格，進(jìn)一步加劇種族不平等。且黑人患者本身也比白人患者患腎功能衰竭的可能性高2-4％，接受腎臟移植的可能性也較小

    ?? 因此近期NKF已正式提出種族是社會(huì)構(gòu)成而非生物構(gòu)成，因此不應(yīng)在eGFR中作為變量之一

?? 除了基于肌酐和胱抑素C的eGFR，未來(lái)的技術(shù)還可以實(shí)時(shí)評(píng)估GFR

?? 注入血流的低分子量熒光示蹤劑濃度可通過(guò)專用設(shè)備通過(guò)皮膚進(jìn)行測(cè)量

?? 由于示蹤劑僅通過(guò)過(guò)濾從循環(huán)中除去，因此可以基于熒光信號(hào)隨時(shí)間的衰減來(lái)計(jì)算GFR

?? 綜上所述，對(duì)于GFR的估算經(jīng)歷了多個(gè)變遷，然而仍未達(dá)到最終的確定。??表總結(jié)了歷史進(jìn)展過(guò)程

藍(lán)色表示過(guò)濾指標(biāo)和測(cè)定方法；綠色表示GFR估計(jì)公式；橙色表示指南建議

?? 盡管eGFR已成為臨床實(shí)踐必不可少的工具，但其準(zhǔn)確性仍受“非GFR決定因素”限制，如藥物，特殊人群等，醫(yī)生應(yīng)該更加了解“非GFR決定因素”對(duì)于解釋GFR值的重要性

Ref

1 Nephron 1976;16:31–41

2 Ann Intern Med. 1999 Mar 16;130(6):461-70

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5 J Am Soc Nephrol. 1995 Aug;6(2):257-63

6 https://twitter.com/Dilushiwijay/status

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10 Am J Kidney Dis. 2013 Sep;62(3):595-603

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12 https://twitter.com/Alexgr23/status

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14 Clin Pharmacol Ther. 2017 Sep;102(3):405-419

15 Int Urol Nephrol. 2016 Jul;48(7):1105-10

16 J Ren Nutr. 2017 Nov;27(6):375-380

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