病歷無(wú)小事，不僅書(shū)寫(xiě)要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，就連封存的程序也要規(guī)范。以下醫(yī)患糾紛中，在患者病歷保全階段，醫(yī)患雙方先后5次封存相關(guān)病歷，但醫(yī)方卻仍有85頁(yè)病歷未封存。法院認(rèn)定醫(yī)方存在拒絕提供病歷的過(guò)錯(cuò)，結(jié)果被判承擔(dān)75%的責(zé)任，賠償超百萬(wàn)。

患者Bentall術(shù)后繼發(fā)腦梗死身亡

51歲的蔣先生經(jīng)常在活動(dòng)后出現(xiàn)心慌憋氣，連忙到某醫(yī)院就診，初步診斷為主動(dòng)脈瓣二葉畸形，主動(dòng)脈瓣狹窄（重度），遂住院治療。入院一周后，蔣先生接受了全麻體外循環(huán)下的Bentall術(shù)。

術(shù)后第4天，不幸再次降臨，蔣先生的頭顱CT檢查示，右側(cè)大腦半球大面積低密度灶，彌漫腦水腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦電圖也顯示異常腦電。

1個(gè)月后，蔣先生因病情加重，治療無(wú)效死亡。

尸檢報(bào)告顯示，蔣先生死亡原因系Bentall術(shù)后繼發(fā)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血栓栓塞致右側(cè)腦梗死，最終引起腦、心、肝、腎等多器官功能衰竭死亡。

患方認(rèn)定醫(yī)院診療有錯(cuò) 索賠超百萬(wàn)

患者住院期間，醫(yī)院與家屬先后分2次共同封存了患者在醫(yī)院的部分運(yùn)行病歷復(fù)印件。患者死亡后，雙方又先后分3次共同封存了患者在醫(yī)院住院期間的病歷原件。

患方認(rèn)為，醫(yī)院在診療行為中存在過(guò)錯(cuò)，系造成蔣先生死亡的主要原因，一怒之下，將醫(yī)院告上了法庭，要求醫(yī)院賠償各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)140余萬(wàn)元。

案件審理過(guò)程中，醫(yī)院提交了未封存的85頁(yè)病歷，并解釋該85頁(yè)病歷因遺漏未予封存。患方對(duì)應(yīng)封存未封存的病歷真實(shí)性均不認(rèn)可，亦不同意作為鑒定檢材。

司法鑒定意見(jiàn)認(rèn)為，如果將未及時(shí)封存的病歷作為鑒定檢材，醫(yī)方存在診療過(guò)失，且不排除損害后果與該過(guò)失行為的因果關(guān)系，責(zé)任程度建議為輕微；如果將未及時(shí)封存的病歷不作為鑒定檢材，因未及時(shí)封存的病歷內(nèi)容較多，如若排除，將無(wú)法得出明確的鑒定意見(jiàn)。

對(duì)于上述鑒定意見(jiàn)，患方存在異議，堅(jiān)持認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，但明確表示不申請(qǐng)重新鑒定、補(bǔ)充鑒定或鑒定人出庭接受質(zhì)詢(xún)。

因醫(yī)院存在拒絕提供病歷的過(guò)錯(cuò) 被判擔(dān)責(zé)75%

一審法院認(rèn)為，上述醫(yī)患糾紛發(fā)生后，在封存病歷即病歷保全階段，醫(yī)患雙方前前后后共5次封存患者部分病歷，但醫(yī)院卻有85頁(yè)病歷未封存，醫(yī)院解釋為漏封缺乏合理性。因此，醫(yī)院存在拒絕提供病歷的過(guò)錯(cuò)。

法院認(rèn)為，上述過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)無(wú)法依據(jù)已封存病歷作出醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)的后果，這種不利后果應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)。由于患方考慮到患者自身疾病的影響，主張按照75%的責(zé)任比例由醫(yī)院進(jìn)行賠償。最終，一審法院判決醫(yī)院賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)130余萬(wàn)元。

醫(yī)院不服提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

病歷無(wú)事小 醫(yī)院一不小心就會(huì)成冤大頭

2010年7月1日實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。其中后兩條都涉及病歷資料的書(shū)寫(xiě)與管理。

2018年10月1日開(kāi)始實(shí)施的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》（簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》）第15條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，填寫(xiě)并妥善保管病歷資料。因緊急搶救未能及時(shí)填寫(xiě)病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。任何單位和個(gè)人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。

《條例》第24條規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存、啟封病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。病歷尚未完成需要封存的，對(duì)已完成病歷先行封存；病歷按照規(guī)定完成后，再對(duì)后續(xù)完成部分進(jìn)行封存。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)封存的病歷開(kāi)列封存清單，由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份。

上述案例中，醫(yī)院就是因?yàn)椴v封存的程序不規(guī)范，被法院認(rèn)定存在拒絕提供病歷資料的過(guò)錯(cuò)，最后承擔(dān)了大部分責(zé)任。

古人云，行醫(yī)“如臨深淵，如履薄冰”，病歷是行醫(yī)途中最重要的文書(shū)，如果做錯(cuò)事，多好的文書(shū)都挽救不了你，但如果沒(méi)做錯(cuò)事，糟糕的文書(shū)可能會(huì)害了你。因此，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是醫(yī)務(wù)人員，行醫(yī)中要重視病歷書(shū)寫(xiě)與管理，否則，一不小心就成了冤大頭！

（環(huán)球醫(yī)學(xué)編輯：余霞霞）