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主 辦：
杭州師范大學(xué)肝病與代謝研究所 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院代謝病中心 學(xué)術(shù)支持： 浙江省數(shù)理醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 浙江省疑難肝病協(xié)作組 技術(shù)支持： 杭州文廣集團(tuán) / 肝膽相照平臺(tái) 總編輯：施軍平 副總編輯：潘孝本 楊勁 邵麗 本期責(zé)任主編：施軍平 本期執(zhí)行主編：劉 靜 
杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科主治醫(yī)師/醫(yī)學(xué)碩士，現(xiàn)任杭州師范大學(xué)肝病與代謝病研究所秘書(shū)、傳染病教研室秘書(shū)、浙江省數(shù)理學(xué)會(huì)肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)秘書(shū)、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)脂肪肝與酒精肝學(xué)組秘書(shū)。擅長(zhǎng)代謝性脂肪肝、酒精性肝病、自身免疫性肝病等疾病的診斷治療，主持參與多項(xiàng)省市級(jí)課題，參與多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外多中心大型藥物臨床試驗(yàn)研究，發(fā)表脂肪肝相關(guān)論文數(shù)篇。第四期《肝病與代謝病月報(bào)》如期與大家見(jiàn)面了。本期聚焦非肥胖型/瘦型非酒精性脂肪肝，主要介紹有關(guān)本病的5篇前沿文獻(xiàn)，并分享1例瘦人脂肪肝的病例和視頻。提到非酒精性脂肪性肝病，無(wú)論是流行病學(xué)還是發(fā)病機(jī)制都與肥胖關(guān)系密切。然而，隨著其發(fā)病率的升高和對(duì)該病研究的逐漸深入，非肥胖型/瘦型非酒精性脂肪肝逐漸走進(jìn)大家的視野，它指的是BMI<30kg/㎡（亞洲人群BMI<25kg/㎡）的非酒精性脂肪肝。在相關(guān)隨訪(fǎng)研究中發(fā)現(xiàn)，即使非肥胖型/瘦型非酒精性脂肪肝患者在隨訪(fǎng)過(guò)程中體重一直保持不變，這些患者仍然會(huì)并發(fā)肝細(xì)胞肝癌、2 型糖尿病和心血管事件，從長(zhǎng)久來(lái)看其與肥胖型非酒精性脂肪肝患者擁有相似的肝硬化、糖尿病、心血管疾病以及肝內(nèi)外惡性腫瘤的發(fā)病率和全因（包括各種原因）死亡率。因此，我們不能再將非肥胖/瘦型非酒精性脂肪肝患者當(dāng)作良性群體來(lái)看待。同時(shí)，肥胖不應(yīng)成為非酒精性脂肪肝篩查的唯一標(biāo)準(zhǔn)，其藥物臨床試驗(yàn)也應(yīng)該覆蓋非肥胖/瘦型非酒精性脂肪肝的人群。本期月報(bào)聚焦非肥胖型/瘦型非酒精性脂肪肝的學(xué)術(shù)前沿，總結(jié)了有關(guān)本病的發(fā)病率、臨床特征、自然轉(zhuǎn)歸以及發(fā)病機(jī)制的最新研究成果，并提出需要進(jìn)一步研究的方向。1.《非肥胖或瘦型非酒精性脂肪性肝病的全球流行率、發(fā)病率和預(yù)后：一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析》 
原文出處：Qing Ye, Biyao Zou, Yee Hui Yeo, et al.Global prevalence, incidence, and outcomes of non-obese or lean non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis.Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 5(8):739-752.2.《瘦型與非瘦型NAFLD患者有共同的長(zhǎng)期預(yù)后：是時(shí)候重新思考傳統(tǒng)的依賴(lài)BMI的分層方法了》 
原文出處：Ramy Younes, Olivier Govaere, Salvatore Petta , et al.Caucasian lean subjects with non-alcoholic fatty liver disease share long-term prognosis of non-lean: time for reappraisal of BMI-driven approach?Gut. 2021, gutjnl-2020-322564.3.《非肥胖型非酒精性脂肪性肝病的臨床特征》 
原文出處：Johnathan Huey Ming Lum , Mark Chang Chuen Cheah1, Wei Qiang Leow, et al. Clinical profile of non-alcoholic fatty liver disease in nonobese patients. J Gastroenterol Hepatol. 2021, 36(1):257-261.4.《非肥胖型非酒精性脂肪肝患者的腸道微生物組成和肝纖維化有關(guān)》 
原文出處：Michihiro Iwaki, Takaomi Kessoku, Anna Ozaki , et al. Gut microbiota composition associated with hepatic fibrosis in non-obese patients with non-alcoholic fatty liver disease.J Gastroenterol Hepatol. 2021 Mar 11. doi: 10.1111/jgh.15487.5.《瘦型非酒精性脂肪性肝?。阂粋€(gè)擁有獨(dú)特的代謝適應(yīng)性調(diào)節(jié)的疾病》 
原文出處：Fei Chen, Saeed Esmaili , Geraint B. Rogers, et al. Lean NAFLD: A Distinct Entity Shaped by Differential Metabolic Adaptation. Hepatology. 2020 Apr;71(4):1213-1227.患者，女，21歲?！鞍l(fā)現(xiàn)脂肪肝9月余”入院。既往史：10月余前因胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤至上海某三甲醫(yī)院全麻下行“胰十二指腸根治術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)后長(zhǎng)期腹瀉，大便常為不消化食物。11歲時(shí)因急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)（具體不詳）。BMI 16.84（體重33KG，身高140cm），皮膚鞏膜無(wú)黃染，肝掌、蜘蛛痣未見(jiàn)，頸靜脈無(wú)怒張，心肺查體無(wú)殊，腹平軟，腹部正中可見(jiàn)一長(zhǎng)約5cm手術(shù)瘢痕，另可見(jiàn)五處大小約1*1cm術(shù)后愈合瘢痕，腹部無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，腸鳴音3次/分，雙下肢不腫，NS（-）。 血常規(guī)：白細(xì)胞3.76×10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.03×10^12/L，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)260×10^9/L，紅細(xì)胞壓積32.6%，平均紅細(xì)胞體積80.9 fl ，平均血紅蛋白量26.1pg。
肝功能：總膽紅素7.5μmol/L，ALT 24U/L，AST 24U/L，ALP 85U/L，GGT 15U/L，總蛋白61.4 g/L，白蛋白38.2g/L。尿常規(guī)：尿蛋白0.1 g/L，白細(xì)胞500/μl。病毒性肝炎系列：HBsAb 陽(yáng)性(+)，余為陰性。免疫功能：IgE 235.40IU/ml，銅藍(lán)蛋白0.24g/L ， 轉(zhuǎn)鐵蛋白2.19g/L。糞便常規(guī)、AFP、甲狀腺功能、凝血功能：未見(jiàn)明顯異常。 術(shù)后22020/6/3 本院 肝臟平掃（肝脂肪PDFF測(cè)定）：提示中-重度不均勻脂肪肝，肝臟脂肪定量：肝左葉脂肪分?jǐn)?shù)24.8%，肝右葉脂肪分?jǐn)?shù)25.3%（最小值22.0%，最大值28.8%），全肝平均脂肪分?jǐn)?shù)22.5%。 串聯(lián)質(zhì)譜遺傳代謝病篩查未發(fā)現(xiàn)特異性改變 尿有機(jī)分析未發(fā)現(xiàn)特異性改變
病變符合非酒精性脂肪性肝病 NAS=3分（脂肪變2分，小葉內(nèi)炎癥1分，氣球樣變0分） NASH-Borderline 纖維化1期 EASL（2016）：SAF=5（脂肪變S2，活動(dòng)度A2，纖維化F1） 早期NASH伴輕度纖維化 胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤 （切除術(shù)后） 治療轉(zhuǎn)歸 予以胰酶腸溶膠囊、硫酸鋅、多烯磷脂酰膽堿、維生素E治療1年后 BMI 20.92（體重44KG，身高145cm），肝功能提示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶30U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶20U/L。 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院疑難肝病多學(xué)科會(huì)診聯(lián)盟，多學(xué)科專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)交流，為疑難肝病病例的病情判斷、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估提供指導(dǎo)性建議。
本患者在胰十二指腸切除術(shù)前有輕度脂肪肝，術(shù)后出現(xiàn)脂肪肝進(jìn)行性加重，我們?cè)谂懦凭?、病毒、藥物等因素后，考慮與患者之前的胰十二指腸切除術(shù)相關(guān)。翻閱文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn)胰十二指腸切除術(shù)后約23-37%患者可發(fā)展為NAFLD/NASH，而這部分患者中有相當(dāng)一部分在術(shù)前無(wú)代謝綜合征。我們知道胰腺有內(nèi)分泌和外分泌兩大功能：內(nèi)分泌功能主要是胰島，分泌多肽類(lèi)激素，主要與機(jī)體代謝調(diào)節(jié)有關(guān)。而外分泌功能主要是腺泡細(xì)胞和小導(dǎo)管細(xì)胞，產(chǎn)生和分泌具消化作用的胰液（內(nèi)含胰淀粉酶、蛋白水解酶、脂肪酶、磷脂酶），胰腺術(shù)后其內(nèi)分泌和外分泌功能均受到影響，但胰腺切除術(shù)后脂肪肝的確切機(jī)制仍不清楚，可能機(jī)制有：1.PD后的外分泌缺乏癥引起脂肪吸收不良，以及術(shù)后進(jìn)食障礙和營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致脂肪酸缺乏癥，進(jìn)而導(dǎo)致肝臟中碳水化合物向脂肪的轉(zhuǎn)化增加，沉積于肝臟，即NAFLD的發(fā)展。2.與慢性腹瀉相關(guān)的腸道粘膜病變，引起細(xì)菌移位。3.術(shù)后感染并發(fā)癥導(dǎo)致細(xì)胞因子產(chǎn)生，導(dǎo)致庫(kù)普弗病細(xì)胞激活等。
杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院感染(肝病)科教學(xué)主任、博士、主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青年委員會(huì)副主任委員、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青年委員、浙江省數(shù)理醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)肝病學(xué)專(zhuān)業(yè)青年委員會(huì)副主任委員、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院第三批援鄂醫(yī)療隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。擅長(zhǎng)結(jié)合影像、病理及基因檢測(cè)診治各種疑難肝病。
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