|
EPC 好發(fā)于絕經(jīng)后老年婦女，也可發(fā)生于老年男性。 大體檢查，EPC 與周圍乳腺組織界限清楚，切面呈囊實性，質(zhì)地軟，灰紅或灰褐色，囊腔內(nèi)可見血性液體，這些特點與導管內(nèi)乳頭狀瘤不易區(qū)別。鏡下 EPC 被厚薄不均的纖維囊壁包裹，與周圍乳腺組織分解清楚，Ｒakha 等［6］認為腫瘤周圍纖維囊壁為特殊間質(zhì)反應而不是導管基底膜膨脹形成，EPC 是呈膨脹性生長的浸潤性癌。EPC 囊壁內(nèi)被覆單層腫瘤細胞，囊內(nèi)腫瘤細胞被覆于纖維血管軸心形成乳頭狀結(jié)構(gòu)，部分病例也可形成粗大的乳頭，與導管內(nèi)乳頭狀瘤形態(tài)相似，腫瘤細胞還可以排列成篩狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)［7］。EPC 可以單獨發(fā)生，也可伴發(fā) DCIS 或其它類型的浸潤癌［8］，本組病例中 10 例為單純性 EPC，4 例伴發(fā) DCIS。EPC 腫瘤細胞形態(tài)單一，呈高柱狀，排列擁擠，有時呈“肌上皮”和“腺上皮”兩種形態(tài)［9］，容易誤診為導管內(nèi)乳頭狀瘤。本組病例中也發(fā)現(xiàn)1 例腫瘤細胞表現(xiàn)為兩種形態(tài)，免疫組化證實兩種形態(tài)的細胞均為癌細胞。此外有文獻報道 EPC 腫瘤細胞可呈大汗腺分化［10］。本組病例中腫瘤細胞核級為低到中核級，核分裂少見。但據(jù)報道約 2． 5% ～14%的病例可表現(xiàn)為高核級和高核分裂像［11］。Ｒakha 等［12］亦認為 EPC 與其他類型乳腺癌一樣具有形態(tài)多樣性。EPC 與周圍乳腺組織界線清楚，切面呈囊實性，缺乏間質(zhì)反應，腫瘤細胞多排列成細乳頭狀，大多數(shù)病例細胞形態(tài)溫和。 粗針穿刺活檢廣泛應用于乳腺病變術前診斷，結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學檢查和病理形態(tài)，絕大多數(shù)乳腺癌患者能確診，但對于確診 EPC 非常困難，誤診率很高［13，14］。其原因有:EPC 確診需要觀察囊內(nèi)組織和囊壁組織，活檢組織少，不具有代表性，并且部分 EPC 腫瘤周圍肌上皮呈不連續(xù)表達［1］。EPC 少見，組織形態(tài)特殊，如病理醫(yī)師經(jīng)驗不足，依靠 CNB很可能出現(xiàn)誤診。CNB 確診乳腺癌需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學檢查和病理形態(tài)，EPC 臨床特點不具有特異性，影像學易誤診為良性病變，對病理診斷參考價值有限。本組資料中 4 例在術前行 CNB，僅 1 例確診為 EPC，其余 3 例未能確診。并且乳腺乳頭狀病變大體檢查及組織學形態(tài)相似，術中冰凍較難辨別肌上皮是否存在，故冰凍診斷亦只能懷疑 EPC 的可能，不能明確診斷。所以在 CNB 或冰凍切片中考慮可能為EPC 時都應完整切除腫物，并且石蠟充分取材，輔以免疫組化，最終才能做出明確診斷［13］。EPC 的鑒別診斷包括乳頭狀瘤、乳頭狀瘤伴不典型增生/DCIS、導管內(nèi)乳頭狀原位癌和實性乳頭狀癌。在這些疾病中，病理醫(yī)師必須關注肌上皮是否存在及其分布情況，肌上皮在 EPC 周圍完全缺失或部分缺失，而在其它三種病變腫瘤周圍連續(xù)存在［10］。EPC 與乳腺其它乳頭狀病變組織病理形態(tài)不易區(qū)分，在術前 CNB 及術中冰凍診斷常較困難，需腫物完整切除后并結(jié)合免疫組化確診。 乳腺癌診斷往往需要免疫組化標記癌巢周圍是否存在肌上皮，據(jù)此區(qū)分浸潤癌和原位癌。EPC 與其他乳腺乳頭狀病變在組織形態(tài)上有時較難區(qū)別，免疫組化標記肌上皮是否存在及分布情況對于診斷 EPC 至關重要。一方面可以將乳腺良性乳頭狀病變與乳頭狀癌區(qū)分開，另一方面可以將 EPC與 DICS 區(qū)分開［1］。常用的乳腺肌上皮標記有 p63、Calponin、CK5 /6 和 SMA，病理診斷中常多種標記聯(lián)合應用。在本組病例中采用 3 種肌上皮標記染色，發(fā)現(xiàn) EPC 囊內(nèi)乳頭狀腫瘤肌上皮完全缺失，11 例腫瘤周圍肌上皮完全缺失，另外 3 例肌上皮呈不連續(xù)表達，其中 1 例發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究提示腫瘤周圍肌上皮部分存在也應視為 EPC，且具有轉(zhuǎn)移風險，而不是導管內(nèi)乳頭狀癌。Collins 等據(jù)此認為 EPC 由導管內(nèi)乳頭狀癌發(fā)展而來［15］。與其它報道相同［8，13］，我們發(fā)現(xiàn)EＲ 和 PＲ 在 EPC 中呈彌漫強陽性表達，Her － 2 陰性，Ki － 67標記腫瘤細胞增殖指數(shù)較低。 單純性 EPC 局部切除的預后非常好，局部復發(fā)率極低，遠處轉(zhuǎn)移和死亡率也非常低，所以單純性 EPC 的處理方式同DCIS 的處理方式一樣，應避免過度治療［3，13］。EPC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率很小，Akladios 等［1］認為應先作前哨淋巴結(jié)活檢，避免常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃。具有高侵襲性的 EPC，如高級別EPC、EＲ 陰性及三陰癌，處理方式同普通乳腺浸潤性癌一樣采取系統(tǒng)治療，年輕的 EPC 患者( ＜50 歲) 應腫物局部切除后采用系統(tǒng)治療［12］。EPC 伴發(fā) DCIS 或微小乳頭狀癌需要根據(jù)非乳頭狀成分選擇放療或內(nèi)分泌治療［14］。Her － 2 在EPC 中極少陽性，提示 EPC 不需要靶向治療，但 Her － 2 陽性的 EPC 是否需要靶向治療及是否從中獲益尚無定論［13］。EPC 伴發(fā)其他浸潤癌的處理方式應根據(jù)浸潤癌成分選擇［14］。 綜上所述，乳腺包裹性乳頭狀癌預后良好，主要發(fā)生于老年婦女，曾經(jīng)被視為導管原位癌，但腫瘤周圍肌上皮完全或部分缺失，并且可出現(xiàn)浸潤及轉(zhuǎn)移，現(xiàn)在被認為是浸潤癌的一個亞型，病理診斷依賴于腫瘤大體切除標本及免疫組化，處理方式與導管原位癌相同。 |
|
|
