王淑敏   梅放（北醫(yī)三院病理科）

2. 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌

在管理中最重要的鑒別點(diǎn)是將孤立的中央型導(dǎo)管乳頭狀癌與多發(fā)的外周型乳頭狀癌區(qū)別開(kāi)來(lái)，后者多起源于終末小葉導(dǎo)管單位，稱(chēng)之為導(dǎo)管原位癌（乳頭型）更為恰當(dāng)，因此后者分布更加散在而廣泛，應(yīng)按導(dǎo)管原位癌處理^[1]。對(duì)于后者病變影像常?？赡馨l(fā)生漏診，鉬靶成像認(rèn)為是較敏感的檢查手段，可以顯示乳腺腺體密度不對(duì)稱(chēng)，伴/不伴鈣化，超聲可顯示多發(fā)小的低回聲病灶，但是很多情況下聲像圖可能未顯示病灶^[2]。

對(duì)于這類(lèi)病變?nèi)绾文芗霸绨l(fā)現(xiàn)，減少漏診，我們還需要重視乳腺的一個(gè)非常重要的概念，即終末導(dǎo)管小葉單元(TDLU) ^[3]，包括一個(gè)小葉，小葉由小葉內(nèi)終末導(dǎo)管和小葉外終末導(dǎo)管以及多個(gè)腺管（或腺泡）組成，這些腺泡是乳腺導(dǎo)管樹(shù)最末端的囊性結(jié)構(gòu)，如下圖示，圖中B和C顯示小葉可能的一些行為，如可能不進(jìn)行有效“折疊” ，形成囊性結(jié)構(gòu)和實(shí)性（由于非典型上皮增生積聚于小葉腔內(nèi)）。

超聲對(duì)于乳腺TDLU的顯示與乳腺的結(jié)構(gòu)有很重要相關(guān)性^[4]，對(duì)于鉬靶成像中的“水密度乳腺”(water density breast tissue)超聲的分辨能力增加，該種乳腺為不是由純粹的纖維或腺體組織組成，而是混有葉間高回聲的纖維組織，等回聲的腺體以及導(dǎo)管周?chē)蛐∪~內(nèi)疏松結(jié)締組織乳腺，這種乳腺超聲對(duì)于TDLU的識(shí)別較好，但是注意超聲顯示的TDLU為高大于寬等回聲結(jié)構(gòu)，其包括的是上皮組織和TDLU周?chē)杷山Y(jié)締組織，并未顯示腺泡和小葉內(nèi)終末導(dǎo)管。正常情況下TDLU大小約2mm，在妊娠、泌乳、纖維囊性改變或腺病等情況下TDLU可大于5mm，數(shù)量也會(huì)增多。乳腺前1/2TDLU明顯多于后1/2腺體，，所以注意乳腺病變多發(fā)生在乳腺前半部分。

其實(shí)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌這個(gè)名稱(chēng)病理還是有爭(zhēng)議的，常見(jiàn)的相關(guān)概念包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴導(dǎo)管原位癌、導(dǎo)管原位癌（乳頭型）。為了理解這些概念我們首先需要明確的概念就是導(dǎo)管原位癌 (ductal carcinoma in situ, DCIS)，它被認(rèn)為是起源于TDLU的惡性病變，是一組在表現(xiàn)模式、組織學(xué)形態(tài)、生物學(xué)特征等方面都有高度異質(zhì)性的病變，根據(jù)這個(gè)病理基礎(chǔ)可以推斷DCIS一定是散在多灶狀分布的，所以導(dǎo)管原位癌（乳頭型）即是DCIS的一種常見(jiàn)組織學(xué)形態(tài)，除了乳頭型，還有篩狀型、實(shí)性型、微乳頭型、粉刺型、平坦型等等，細(xì)致地區(qū)分只能依靠顯微鏡下的觀察，影像學(xué)上幾乎不可能區(qū)分，但此時(shí)細(xì)致區(qū)分DCIS各種形態(tài)特征（比如是否有乳頭狀結(jié)構(gòu)）已經(jīng)不重要了，因?yàn)闊o(wú)論何種組織結(jié)構(gòu)，臨床均按導(dǎo)管原位癌處理。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴導(dǎo)管原位癌與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌都多呈中央型孤立性的腫物（也可以是外周型孤立性的），二者在影像上可以非常近似，甚至無(wú)法區(qū)別。在病理上，前者是一種有明確良性前驅(qū)病變（導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤）的原位癌，可以被視作是長(zhǎng)在導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤內(nèi)的局限性的導(dǎo)管原位癌，一般核級(jí)別普遍偏低；而后者缺乏明確的前驅(qū)病變，整個(gè)腫瘤中均為癌，沒(méi)有良性區(qū)域，核普遍為中~高級(jí)別；由此可見(jiàn)二者應(yīng)為分子遺傳學(xué)背景迥然不同的兩種乳頭狀?lèi)盒阅[瘤。想要精確區(qū)分二者，仍需要顯微鏡下的充分觀察，但只要沒(méi)有更嚴(yán)重的浸潤(rùn)性病變，二者均具有的這種孤立性的生長(zhǎng)方式，則有可能讓臨床手術(shù)醫(yī)生選擇更為保守的手術(shù)方式。

病例1，女性，55歲，右乳病變，超聲顯示約1.2*0.6cm范圍內(nèi)多發(fā)低回聲，術(shù)后病理：乳腺導(dǎo)管原位癌，高級(jí)別，局灶可疑微小浸潤(rùn)。

病例2，女性，39歲，超聲顯示沿著乳腺導(dǎo)管大范圍的病變，侵犯cooper韌帶，考慮源于導(dǎo)管的病變,目前尚未手術(shù)，但是這個(gè)病例我們可以看到TDLU被低回聲病變浸潤(rùn)，分布廣泛。

這兩個(gè)病變首先應(yīng)該診斷為DCIS，但是這種周?chē)投喟l(fā)病變?nèi)绾魏蛯?dǎo)管原位癌（乳頭型）區(qū)別，均發(fā)生TDLU，如何區(qū)別對(duì)于影像醫(yī)師已經(jīng)不是重要工作，對(duì)于第二個(gè)病例是否合并存在浸潤(rùn)性癌，必須經(jīng)過(guò)免疫組化，考慮浸潤(rùn)性一定要慎重。文獻(xiàn)研究認(rèn)為浸潤(rùn)性乳頭狀癌常常合并浸潤(rùn)性腺癌（但乳頭狀組織成分>90%）^[5]，純粹的浸潤(rùn)性乳頭狀癌極少見(jiàn)，有研究認(rèn)為聲像圖對(duì)于乳頭狀癌的浸潤(rùn)性和非浸潤(rùn)性可能唯一有價(jià)值的線(xiàn)索就是病灶的邊緣和邊界情況^[6]

參考文獻(xiàn)：

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