序號 | 項目 | 衛(wèi)健委住院病案首頁數(shù)據填寫質量規(guī)范 | 醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范 |
1 | 主要診斷定義 | 診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病例診斷等要素構成。出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。 | 經醫(yī)療機構診治確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）。 |
2 | 主要診斷“三最原則” | 主要診斷“三最原則”：對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的。 | 主要診斷一般應該是：消耗醫(yī)療資源最多；對患者健康危害最大；影響住院時間最長。 |
3 | 主要診斷選擇的一般原則 | （一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷； | 除下列規(guī)則特殊約定的要求外，原則上“入院病情”為“4”的診斷不應作為主要診斷。 |
（二）以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷； | 一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷與主要手術治療的疾病相一致。 |
（三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷； | 當診斷不清時，主要診斷可以是疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)或其他影響健康狀態(tài)的因素。 |
（四）因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷； | 當有明確的臨床癥狀和相關的疑似診斷時，優(yōu)先選擇明確的臨床癥狀做主要診斷，疑似的診斷作為其他診斷。 |
疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷； 疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷； | 如果以某個疑似的診斷住院，出院時仍為“疑似”的不確定診斷，選擇該疑似診斷作為主要診斷，編碼時應按照確定的診斷進行編碼。 |
如果出院時某其他診斷仍為“疑似”的不確定診斷，應按照確定的診斷編碼。 |
（六）本次住院僅對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。 | 極少情況下，會有2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標準，在編碼指南無法提供參考的情況下，應視具體情況根據“三最”原則正確選擇主要診斷。 |
| 當癥狀、體征和不確定情況有相關的明確診斷時，該診斷應作為主要診斷。而ICD-10第十八章中的癥狀、體征和不確定情況則不能作為主要診斷。 |
當住院是為了治療手術和其他治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥作為主要診斷。 當該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼對該并發(fā)癥進行說明。 |
4 |
| 住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷 | 急診手術術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據“三最”原則正確選擇主要診斷。 |
手術導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷； | 擇期手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應作為其他診斷填寫，而不作為主要診斷。 |
非手術治療或出現(xiàn)與手術無直接相關的疾病，按第十條選擇主要診斷。 | 擇期手術前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據“三最”原則正確選擇主要診斷。 |
5 | 由于各種原因導致原診療計劃未執(zhí)行時 | 由于各種原因導致原診療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。 | 未做其他診療情況下出院的，仍選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響患者原計劃未執(zhí)行的原因寫入其他診斷。 |
當針對某種導致原診療計劃未執(zhí)行的疾?。ɑ蚯闆r）做了相應的診療時，選擇該疾?。ɑ蚯闆r）作為主要診斷，擬診療的疾病作為其他診斷。 |
6 | 急診留觀入院 |
| 從急診留觀室留觀后入院的，當患者因為某個疾?。ɑ蚯闆r）被急診留觀，且隨后因為同一種疾?。ɑ蚯闆r）在同一家醫(yī)院住院，選擇導致急診留觀的疾?。ɑ蚯闆r）為主要診斷。 |
7 | 門診手術入院 |
| 當患者在門診手術室接受手術，并且繼而入住同一家醫(yī)院變?yōu)樽≡翰∪藭r，要遵從下列原則選擇主要診斷 （1）如果因為并發(fā)癥入院，選擇該并發(fā)癥為主要診斷。 （2）如果住院的原因是與門診手術無關的另外原因，選擇這個另外原因為主要診斷。 |
8 | 產科 | 產科的主要診斷應選擇產科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數(shù)、胎次（G）、產次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況。 | 產科的主要診斷是指產科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有任何并發(fā)癥或合并疾病分娩的情況下，選擇O80或O84為主要診斷。 |
9 | 多部位損傷 | 多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。 | 多部位損傷，選擇明確的最嚴重損傷和/或主要治療的疾病作為主要診斷。 |
10 | 多部位燒傷 | 多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重的部位的診斷為主要診斷，在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。 | 多部位的燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。同等燒傷程度的情況下，選擇燒傷面積最大部位的診斷為主要診斷。 |
11 | 中毒 | 以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。 | 中毒的患者，選擇中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其他診斷。 |
12 | 康復 |
| 當患者住院的目的是為了進行康復，選擇患者需要康復治療的問題作為主要診斷；如果患者入院進行康復治療的原發(fā)疾病已經不存在了，選擇相應的后續(xù)治療作為主要診斷。 |
13 | 其他診斷填報要求 | 是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。 | 住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。包括并發(fā)癥和合并癥。 |
并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)生發(fā)展過程中引起的另外一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。 | 指與主要診斷存在因果關系，主要診斷直接引起的病癥。 |
合并癥是指一種疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。 | 指與主要診斷和并發(fā)癥非直接相關的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。（不包括對當前住院沒有影響的早期住院的診斷） |
填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫疾病較輕的疾?。?/span> 先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。 | （1）其他診斷僅包括那些影響患者本次住院醫(yī)療過程的附加病癥，這些附加病癥包括：需要進行臨床評估；或治療；或診斷性操作；或延長住院時間；或增加護理和/監(jiān)測。 |
入院前及住院期間與主要疾病相關的并發(fā)癥； 現(xiàn)病史中涉及的疾病或臨床表現(xiàn)； 住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見； 對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。 | （2）患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次住院主要診斷和并發(fā)癥的診斷、治療及預后有影響的，應視為合并癥填寫在其他診斷。 |
（3）如果既往史或家族史對本次治療有影響時，ICD-10中Z80-Z87對應的病史應填寫在其他診斷。 |
（4）除非有明確臨床意義，異常所見（實驗室、X-RAY、病理或其他診斷結果）無需編碼上報；如果針對該臨床異常所見又做其他檢查評估或常規(guī)處理，該異常所見應作為其他診斷編碼上報。 |
（5）按照要求將本次住院的全部診斷（包括疾病、癥狀、體征等）填全。 |
14 | 手術和操作填報要求 | 手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質等要素構成。 多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術，一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術，應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。 | 主要手術和操作是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出的主要診斷病癥所施行的手術或操作。一般是風險最大、難度最高、花費最多的手術和操作。 |
填寫手術和操作時，優(yōu)先填寫主要手術或操作。 |
填寫一般手術和操作時，如果既有手術又有操作，按手術優(yōu)先原則。 |
既有手術又有操作時，按手術優(yōu)先原則，依手術、操作時間順序逐行填寫。 僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐項填寫其他操作。 | 僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。 |
ICD-9中有正式名稱的全部手術要求編碼填報。 |
除“A.無需填報和編碼的原則”及“B.無需填報和編碼的操作”要求外的操作均應進行編碼填報。 |
