引言：

隨著人類壽命的延長(zhǎng)，絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期已成為女性生命周期中最長(zhǎng)的一個(gè)階段，更年期健康管理工作也越來越受到重視。但是目前在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更年期婦女管理工作仍存在一些問題，比如婦女對(duì)更年期相關(guān)問題認(rèn)識(shí)不足、對(duì)更年期健康管理不重視，基層醫(yī)生對(duì)更年期相關(guān)專業(yè)知識(shí)掌握不足、更年期管理工作開展不規(guī)范等。《更年期婦女健康管理專家共識(shí)（基層版）》基于國(guó)際國(guó)內(nèi)最新相關(guān)指南，緊密契合基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具體情況，從更年期常見健康問題入手，系統(tǒng)介紹更年期婦女健康管理措施，明確管理內(nèi)容，制定管理流程，本共識(shí)的發(fā)布將大力提升我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更年期婦女健康管理水平。

更年期婦女健康管理專家共識(shí)（基層版）

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)，北京婦產(chǎn)學(xué)會(huì)社區(qū)與基層分會(huì)

1、定義

更年期（climacteric）是指女性絕經(jīng)及其前后的一段時(shí)間，是從生殖期過渡到老年期的一個(gè)特殊生理階段，包括絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期的一段時(shí)期［1］。更年期綜合征指婦女在更年期出現(xiàn)的一系列軀體及精神心理癥狀，包括月經(jīng)紊亂、潮熱、出汗、心悸、失眠、情緒低落、激動(dòng)易怒等。

1.1 絕經(jīng)（menopause）

指婦女一生中的最后一次月經(jīng)，是一個(gè)回顧性概念，一般需要在最后一次月經(jīng)12個(gè)月之后方能確認(rèn)［2-3］。絕經(jīng)的真正含義并非指月經(jīng)的有無，而是指卵巢功能的衰竭。

1.2 絕經(jīng)過渡期（menopausal transition period）

指從絕經(jīng)前生育期走向絕經(jīng)的一段過渡時(shí)期，是從臨床特征、內(nèi)分泌學(xué)及生物學(xué)上開始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢(shì)的跡象直至最后一次月經(jīng)的時(shí)期。進(jìn)入絕經(jīng)過渡期的標(biāo)志是40歲以上的婦女在10個(gè)月之內(nèi)發(fā)生兩次相鄰月經(jīng)周期長(zhǎng)度的變化≥7 d。

1.3 絕經(jīng)后期（postmenopausal period）

指從絕經(jīng)后一直到生命終止的這段時(shí)期［1］。

1.4 圍絕經(jīng)期（perimenopausal period）

指婦女絕經(jīng)前后的一段時(shí)期，包括從接近絕經(jīng)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌學(xué)、生物學(xué)和臨床特征起至最后一次月經(jīng)的后1年［1］。圍絕經(jīng)期包括了絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后1年。

2、機(jī)體變化

2.1 卵巢變化

更年期最根本的變化是卵巢內(nèi)卵泡數(shù)量減少，對(duì)促性腺激素不敏感，逐漸導(dǎo)致竇卵泡不能發(fā)育成為優(yōu)勢(shì)卵泡，出現(xiàn)不排卵，卵泡儲(chǔ)備繼續(xù)減少直至耗竭，卵巢體積逐漸縮小，卵巢皮質(zhì)變薄。

2.2 內(nèi)分泌變化

2.2.1 雌激素

在更年期早期，雌激素水平波動(dòng)很大，甚至偶有高于正常卵泡期水平的現(xiàn)象，隨著卵巢功能逐漸耗竭，卵泡完全停止發(fā)育，雌激素水平迅速下降。

2.2.2 孕激素

比雌激素下降更早出現(xiàn)，與不排卵有關(guān)，絕經(jīng)后期無孕酮分泌。

2.2.3 促性腺激素

絕經(jīng)前促卵泡激素（FSH）水平呈波動(dòng)型，促黃體生成素（LH）逐漸升高，絕經(jīng)后FSH和LH均升高，F(xiàn)SH/LH>1。

2.2.4 其他激素

總體雄激素水平下降。抗苗勒氏管激素水平下降至無法測(cè)出。

2.3 更年期婦女常見健康問題

2.3.1 月經(jīng)異常

月經(jīng)異常是更年期婦女的常見癥狀，表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律（以月經(jīng)周期縮短為多見）、月經(jīng)期持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、停經(jīng)一段時(shí)間后月經(jīng)量過多等。由于更年期卵巢功能減退，可出現(xiàn)不排卵，無孕激素分泌，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜缺乏孕激素保護(hù)，長(zhǎng)期單一雌激素刺激易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病變，甚至發(fā)生子宮內(nèi)膜癌，故對(duì)于更年期月經(jīng)周期不規(guī)律者，臨床醫(yī)生需要關(guān)注子宮內(nèi)膜情況。

2.3.2 血管舒縮癥狀

主要表現(xiàn)為潮熱、多汗，是雌激素降低或波動(dòng)的特征性癥狀。更年期婦女血管舒縮癥狀發(fā)生率較高，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，51~60歲女性潮熱發(fā)生率約為63%［4］。

2.3.3 自主神經(jīng)失調(diào)癥狀

主要表現(xiàn)為睡眠障礙，心悸、頭痛、頭暈、易疲勞等，也有的更年期婦女出現(xiàn)記憶力減退或注意力不集中等。有報(bào)道51~60歲女性心悸發(fā)生率約為26%、失眠發(fā)生率約為67%、易怒發(fā)生率約為56%等［4］。

2.3.4 精神神經(jīng)癥狀

表現(xiàn)為焦慮不安或情緒低落、失眠、不能自我控制情緒等癥狀。有研究顯示，更年期婦女焦慮狀態(tài)比例升高，14.51%的更年期婦女焦慮自評(píng)量表評(píng)分顯示焦慮狀態(tài)，高于同期男性，其中收入低、健康狀態(tài)差、遇重大事件是影響評(píng)分的主要原因［5］。

2.3.5 心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加

在影響絕經(jīng)后女性健康的問題中心血管疾病居首位［6］。心血管疾病危險(xiǎn)因素分為不可改變和可改變兩大類。不可改變的因素是年齡、性別和家族史?？筛淖兊囊蛩匕ǜ哐獕?、血脂異常、肥胖、糖耐量減低、糖尿病和久坐［7］。其中高血壓、血脂異常、肥胖、糖耐量減低、糖尿病等危險(xiǎn)因素在更年期發(fā)生率明顯增高。

2.3.6 骨質(zhì)疏松癥和骨關(guān)節(jié)病

婦女從圍絕經(jīng)期開始至絕經(jīng)后10年內(nèi)，骨代謝處于高轉(zhuǎn)換狀態(tài)，骨吸收大于骨形成，促使骨質(zhì)丟失而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松［8］和骨質(zhì)疏松性骨折。文獻(xiàn)報(bào)道絕經(jīng)后早期，前臂遠(yuǎn)端每年平均減少骨密度約3%，脊椎和股骨頸絕經(jīng)后3年內(nèi)平均每年減少骨密度2%~3%，絕經(jīng)早的女性（45歲前）骨密度下降更快，平均每年骨密度減少3%~4%［9］。絕經(jīng)后女性骨折發(fā)生率為未絕經(jīng)女性的3~4倍，50歲以后骨折發(fā)生率驟然上升，身高降低者顯著增多，這些表現(xiàn)與雌激素水平下降過程及程度一致［10］。絕經(jīng)后女性可采用亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（osteoporosis self assessment tool for Asian，OSTA）進(jìn)行篩查［11-12］。計(jì)算方法：OSTA指數(shù)=〔體質(zhì)量（kg）-年齡（歲）〕×0.2，其中 OSTA指數(shù)>-1為骨質(zhì)疏松低風(fēng)險(xiǎn)，OSTA指數(shù)為-4~-1是骨質(zhì)疏松中風(fēng)險(xiǎn)，OSTA指數(shù)<-4為骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)，骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)特別關(guān)注。

絕經(jīng)后女性骨關(guān)節(jié)炎顯著增多。雌激素對(duì)軟骨有保護(hù)作用［13］，可維持軟骨穩(wěn)態(tài)，絕經(jīng)后雌激素下降導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎更容易進(jìn)展和出現(xiàn)癥狀，如關(guān)節(jié)疼痛是女性絕經(jīng)后最常見的癥狀之一［14］。

2.3.7 盆底功能障礙性疾病

女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor function，PFD）是女性常見病、多發(fā)病，主要包括盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁等。隨年齡增大，雌激素水平下降，導(dǎo)致了盆腔支撐結(jié)構(gòu)缺陷或退化，盆底支持組織松弛，PFD發(fā)生率逐漸增高［15］。有報(bào)道指出，中老年女性PFD發(fā)病率為20%~40%，并隨著年齡的增長(zhǎng)癥狀加重［16-17］。

2.3.8 絕經(jīng)泌尿生殖綜合征（genitourinary syndrome of menopause，GSM）

絕經(jīng)后由于雌激素水平下降，導(dǎo)致陰道和泌尿生殖道上皮細(xì)胞的組織學(xué)和功能改變，超過一半的絕經(jīng)后女性會(huì)有泌尿生殖道萎縮相關(guān)癥狀，稱為GSM［18-19］，生殖道癥狀包括陰道萎縮，外陰陰道疼痛、瘙癢、干澀、燒灼、刺激、性生活障礙，反復(fù)發(fā)作的萎縮性陰道炎等。泌尿道癥狀包括尿急、尿頻、尿痛和反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染。

3、更年期婦女社區(qū)健康管理

3.1 更年期健康管理團(tuán)隊(duì)

更年期婦女面臨的不單是婦科方面的問題，還存在營(yíng)養(yǎng)、心理、心血管疾病、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)病等問題，更多的是對(duì)預(yù)防保健的需求，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作和多層次的干預(yù)對(duì)更年期健康管理非常重要。更年期健康管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該以基層?jì)D科醫(yī)生或婦女保健醫(yī)生為核心，成員可以包括全科醫(yī)生、中醫(yī)科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、上級(jí)婦科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生及骨科醫(yī)生，條件允許可以加入營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生、心理科醫(yī)生等，各學(xué)科及上下級(jí)醫(yī)院之間要“上下聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診”，全面解決更年期婦女健康問題。

3.2 管理對(duì)象

自愿參加健康管理的40~65歲女性。

3.3 管理目標(biāo)

（1）提高更年期婦女自我保健意識(shí)和知識(shí)水平，正確認(rèn)識(shí)更年期健康問題；

（2）采納健康生活方式，提高相關(guān)疾病篩查率；

（3）對(duì)更年期相關(guān)問題能早期識(shí)別并積極干預(yù)，延緩和減少衰老性疾病的發(fā)生發(fā)展，為老年期健康奠定基礎(chǔ)。

3.4 管理內(nèi)容

3.4.1 建立健康檔案

建立更年期婦女的個(gè)人健康檔案，在目前《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求建立的居民健康檔案基礎(chǔ)上加入女性更年期相關(guān)內(nèi)容，如月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、避孕措施選擇、更年期癥狀評(píng)分、婦科檢查、乳腺檢查、女性激素檢查、骨密度檢測(cè)等。健康檔案要妥善保管，充分利用，保證有動(dòng)態(tài)、連續(xù)的檔案記錄。

3.4.2 系統(tǒng)健康教育

社區(qū)開展健康教育可以有多種形式，包括門診一對(duì)一健康教育、健康教育大課堂、發(fā)放更年期保健科普知識(shí)手冊(cè)、播放音像資料、設(shè)置健康教育宣傳欄、自媒體宣傳等，內(nèi)容涵蓋更年期相關(guān)問題，如什么是更年期、更年期常見健康問題、更年期保健指導(dǎo)、宮頸癌預(yù)防與篩查、乳腺癌預(yù)防與篩查及乳腺自檢指導(dǎo)、骨質(zhì)疏松防治、絕經(jīng)后泌尿生殖道感染防治等［20］。

3.4.3 定期健康檢查

（1）定期健康體檢，記錄體檢結(jié)果。參加健康管理的女性每年要接受1次健康體檢，健康管理團(tuán)隊(duì)要對(duì)體檢報(bào)告進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)健康問題并進(jìn)行保健指導(dǎo)，同時(shí)指導(dǎo)更年期婦女定期自身監(jiān)測(cè)健康狀況并記錄［21］，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)與健康管理團(tuán)隊(duì)溝通，健康管理團(tuán)隊(duì)根據(jù)異常情況指導(dǎo)就醫(yī)。

（2）乳腺自查。更年期婦女應(yīng)每月進(jìn)行一次乳腺自查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。

（3）要告知更年期婦女婦科常見問題征象，包括陰道出血、白帶異常、下腹痛、外陰瘙癢、下腹腫塊、更年期相關(guān)癥狀、乳腺脹痛或腫物等，更年期婦女出現(xiàn)以上問題要及時(shí)就診。

3.4.4 一般保健指導(dǎo)

3.4.4.1 健康生活方式指導(dǎo)

告知更年期婦女要采取健康生活方式。健康生活方式包括生活規(guī)律，按時(shí)休息；積極參與社會(huì)活動(dòng)，充實(shí)生活內(nèi)容；管理情緒，保持開朗、樂觀、積極態(tài)度，保持心情舒暢；改變不良生活習(xí)慣，避免熬夜、憋尿、久坐等；避免外界傷害，避免攝入有害物質(zhì)，不吸煙、避免二手煙等。

3.4.4.2 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)

給予更年期婦女營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，如飲食要定時(shí)定量、均衡，避免無節(jié)制，限制飽和脂肪酸攝入（<總熱量的7%）、避免反式脂肪酸攝入，避免攝入油炸、油煎食物，少食動(dòng)物脂肪、膽固醇（<300 mg/d）；限鹽（<6 g/d），控糖（包括含糖飲料）（≤50 g/d），少油（25~30 g/d），限酒（酒精量≤15 g/d），足量飲水（1 500~1 700 ml/d）［22］；飲食結(jié)構(gòu)要多樣化，粗細(xì)搭配，增加多種水果、蔬菜攝入，選擇全谷物或高纖維食物等碳水化合物［22］；每周至少吃兩次魚［23］。

更年期婦女要攝入足夠的鈣，18~49歲成人鈣推薦攝入量800 mg/d，50歲以上和絕經(jīng)后女性鈣的推薦攝入量為1 000 mg/d，可耐受最高攝入量為2 000 mg/d［24］。營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示，國(guó)內(nèi)居民膳食鈣攝入量平均366.1 mg/d，其中城市居民膳食鈣攝入量（412.4 mg/d）高于農(nóng)村居民（321.4 mg/d），故更年期婦女還需補(bǔ)充鈣400~600 mg/d ［25］。鈣劑建議首先通過膳食補(bǔ)充，如果不能從膳食中獲得足夠的鈣，如乳糖不耐受或缺乏高鈣食物，建議通過鈣補(bǔ)充劑達(dá)到推薦的每日攝入量。等量的鈣，以少量多次的方式攝入則可增加鈣吸收率和吸收總量［24］。

更年期婦女要補(bǔ)充足夠的維生素D，人體維生素D的來源主要包括通過曬太陽(yáng)或從膳食中獲得。必要時(shí)可補(bǔ)充外源性維生素D。根據(jù)2013版中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量建議，推薦更年期婦女?dāng)z入維生素D量400 U（10 μg）/d［24］。也可通過測(cè)定血清25（OH）D評(píng)估體內(nèi)維生素D水平?jīng)Q定維生素D補(bǔ)充量。美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（AES）建議以血清25（OH）D≥30 μg/L定義維生素D充足［26-27］。

3.4.4.3 適當(dāng)控制體質(zhì)量

要指導(dǎo)更年期婦女維持適宜體質(zhì)量，體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.5~23.9 kg/m²為正常，腰圍應(yīng)<80 cm。體質(zhì)量過高可增加心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，低體質(zhì)量可增加骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)。

3.4.4.4 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

指導(dǎo)更年期婦女堅(jiān)持戶外運(yùn)動(dòng)和曬太陽(yáng)。適當(dāng)進(jìn)行鍛煉調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，促進(jìn)機(jī)體代謝；更年期婦女應(yīng)每周至少堅(jiān)持150 min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如走路、慢跑、騎車、游泳、跳舞等；每周至少進(jìn)行2~3次肌肉張力鍛煉，以增加肌肉量和肌力［28］，運(yùn)動(dòng)前要與醫(yī)生進(jìn)行溝通，確定運(yùn)動(dòng)方式及強(qiáng)度，并根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。

3.4.4.5 避孕及性健康指導(dǎo)

圍絕經(jīng)期雖然卵巢功能開始衰退及生育力下降，仍可出現(xiàn)排卵發(fā)生意外妊娠，所以需要針對(duì)婦女進(jìn)行避孕及性健康指導(dǎo)。建議更年期婦女首選屏障避孕方法和孕激素宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)避孕［28］，如選擇復(fù)方口服避孕藥，應(yīng)在婦產(chǎn)科醫(yī)生指導(dǎo)下使用，臨床明確診斷絕經(jīng)者，可以停止避孕［29］。

和諧的性生活有利于更年期婦女身心健康，增進(jìn)夫妻感情，促進(jìn)家庭和諧。對(duì)于絕經(jīng)后陰道干澀及性欲減退的婦女可轉(zhuǎn)專科醫(yī)生，在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下選擇性激素治療、非激素治療和性心理治療等［29］。

3.4.4.6 心理衛(wèi)生指導(dǎo)

發(fā)現(xiàn)更年期婦女出現(xiàn)心理變化時(shí)，要建議其及時(shí)向醫(yī)生、朋友或親人傾訴煩惱，尤其是經(jīng)濟(jì)收入少、健康狀況差、不良心境、嚴(yán)重軀體疾病的婦女，醫(yī)生更要多加注意其心理狀態(tài)［6］，健康管理團(tuán)隊(duì)要運(yùn)用醫(yī)學(xué)及心理知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行有效指導(dǎo)，使其以樂觀向上的心態(tài)面對(duì)問題，盡量保持平和心態(tài)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診接受心理醫(yī)生精神支持和疏導(dǎo)［30］。

3.4.5 藥物治療

女性絕經(jīng)后慢性病呈高發(fā)趨勢(shì)，容易出現(xiàn)高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、骨質(zhì)疏松癥等慢性病，以及盆底功能障礙、婦科腫瘤、焦慮抑郁等相關(guān)問題，建議要根據(jù)相應(yīng)疾病診療規(guī)范進(jìn)行處理，必要時(shí)轉(zhuǎn)?？凭驮\。在此，僅介紹更年期綜合征藥物治療。

3.4.5.1 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)治療對(duì)更年期癥狀可達(dá)到一定效果，尤其適合不愿意接受絕經(jīng)雌激素治療和有雌激素治療禁忌證的婦女。中醫(yī)講究整體觀念，辨證論治，針、醫(yī)、藥并重，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)氣血，有中醫(yī)治療需求者建議由中醫(yī)醫(yī)師辨證治療?；鶎?jì)D科醫(yī)生或婦女保健人員也可選擇中成藥物治療。目前常用的中成藥有坤泰膠囊、坤寶丸、更年安等。文獻(xiàn)報(bào)道坤泰膠囊用藥1年后，對(duì)子宮內(nèi)膜厚度無顯著影響，較激素組陰道出血、乳房脹痛發(fā)生率更低，陰道出血時(shí)間更短［31-32］。而中成藥長(zhǎng)期使用安全性、有效性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4.5.2 絕經(jīng)激素治療（menopause hormone therapy，MHT）

MHT能有效減少或消除潮熱，改善睡眠質(zhì)量、情緒和記憶力；減輕GSM的癥狀/體征，改善陰道干燥，減少性交困難，減輕急癥和性交后膀胱炎的癥狀；減輕關(guān)節(jié)疼痛，延緩更年期骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展；減少與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量損失等。國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)（IMS）關(guān)于MHT共識(shí)指出，采用MHT可改善絕經(jīng)癥狀或預(yù)防骨質(zhì)疏松，作為圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)婦女健康總體策略的一部分，如同推薦包括飲食、鍛煉、戒煙、限酒等健康的生活方式一樣［33］?；鶎俞t(yī)生應(yīng)該了解MHT的益處并為患者提供合理建議。

根據(jù)IMS關(guān)于MHT的實(shí)用建議和《絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療中國(guó)指南（2018）》［28］，結(jié)合基層?jì)D科診療特點(diǎn)，制定以下治療原則。

（1）MHT仍然是治療血管舒縮癥狀和泌尿生殖道萎縮最有效的治療方法，也是骨質(zhì)疏松婦女降低骨折發(fā)生率的有效方式。另外MHT亦可改善其他絕經(jīng)相關(guān)癥狀如關(guān)節(jié)肌肉痛、情緒波動(dòng)、睡眠障礙和性功能障礙（包括性欲降低），基層醫(yī)生可以向存在上述問題的更年期婦女介紹MHT，經(jīng)過專科培訓(xùn)，掌握MHT適應(yīng)證、禁忌證、啟動(dòng)時(shí)期、常用藥物和方案、隨訪管理等內(nèi)容后可獲得MHT處方權(quán)。

（2）MHT啟動(dòng)最佳時(shí)機(jī)為患者50~60歲或者絕經(jīng)<10年。當(dāng)患者年齡超過60歲或絕經(jīng)超過10年，建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院由婦科專科醫(yī)生評(píng)估后決定。

（3）使用MHT之前要評(píng)估有無禁忌證及慎用情況。雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、不明原因陰道出血、血卟啉癥、耳硬化癥、腦膜瘤（禁用孕激素）為絕對(duì)禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生癥、血栓形成傾向、乳腺良性疾病及乳腺癌家族史、膽囊疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、垂體泌乳素瘤、癲癇、偏頭痛、哮喘者酌情慎用。有禁忌證者，不建議激素治療。存在慎用情況且MHT意愿強(qiáng)烈者，建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院由婦科專科醫(yī)生評(píng)估后決定。

（4）MHT根據(jù)癥狀和患者的需求、個(gè)人史和家族史、相關(guān)檢查結(jié)果、女性本人的偏好和期望等進(jìn)行個(gè)體化治療，如子宮切除的婦女應(yīng)用單雌激素補(bǔ)充方案，圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后有完整子宮且仍希望保持“月經(jīng)”的婦女應(yīng)用雌孕激素序貫方案，絕經(jīng)后有完整子宮但不想來“月經(jīng)”的婦女應(yīng)用雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案或替勃龍治療。具體方案可轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院由婦科?？漆t(yī)生制定。

（5）僅為改善GSM癥狀且無全身癥狀或已過最佳啟動(dòng)時(shí)機(jī)時(shí)，無MHT禁忌證首選陰道局部雌激素治療，常用的陰道用雌激素制劑包括雌三醇乳膏、結(jié)合雌激素乳膏、普羅雌烯乳膏/軟膠囊和氯喹那多普羅雌烯陰道片，其中普羅雌烯屬于嚴(yán)格局部作用的雌激素，不吸收入血，安全性較高［34］，適合基層應(yīng)用。治療陰道外陰萎縮時(shí)，普羅雌烯陰道用軟膠囊1次/d或乳膏1~2次/d，連續(xù)使用20 d左右，癥狀緩解后改為2~3次/周［35］。中國(guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南建議短期（3~6個(gè)月）局部應(yīng)用雌激素陰道制劑，無需加用孕激素，但缺乏超過1年使用的安全性數(shù)據(jù)，長(zhǎng)期使用者應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜。

（6）應(yīng)用MHT的婦女可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪，隨訪期間發(fā)現(xiàn)異常者及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院婦科就診。隨訪時(shí)間：開始用藥1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，各隨訪1次，了解治療效果，解釋可能發(fā)生的乳房脹痛和非預(yù)期出血等不良反應(yīng)，進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整方案，鼓勵(lì)適宜對(duì)象堅(jiān)持治療，以后每12個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括體檢、最新病史和家族史、相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，討論生活方式和預(yù)防及減輕慢性病的策略。

3.5 管理流程

制定更年期婦女健康管理流程（見圖1）。

3.5.1 通過詢問主觀資料和進(jìn)行客觀檢查對(duì)更年期婦女進(jìn)行健康狀況初步評(píng)估。

（1）主觀資料包括婦女月經(jīng)情況、目前健康狀況、婚育史、既往病史、手術(shù)史及生活方式等。月經(jīng)情況包括月經(jīng)史、目前絕經(jīng)狀態(tài)、生殖衰老分期等。目前健康狀況重點(diǎn)詢問有無更年期婦女常見疾病的典型癥狀，如潮熱、出汗、關(guān)節(jié)痛、陰道干燥等，有無情緒激動(dòng)、焦慮、抑郁等問題，有無乳房異常感覺、異常陰道出血、白帶異常、下腹部疼痛或包塊等其他癥狀，更年期癥狀可通過更年期癥狀評(píng)分（Kupperman評(píng)分）進(jìn)行量化，有焦慮、抑郁癥狀可通過相關(guān)量表進(jìn)行檢查。

（2）客觀檢查包括一般狀況、乳腺檢查、盆腔檢查、婦科超聲、乳腺超聲、宮頸癌篩查、血生化檢查、骨密度檢查等。有條件的要進(jìn)行性激素、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物、凝血相關(guān)指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、體成分分析等檢查。

3.5.2 根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分類和處理。

（1）發(fā)現(xiàn)緊急情況者：大量陰道流血、劇烈下腹痛、內(nèi)外科相關(guān)急診等，緊急處理后立即轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。

（2）未發(fā)現(xiàn)異常者：主觀資料和客觀檢查均未發(fā)現(xiàn)異常的人群，給予一般保健指導(dǎo)，包括心理保健、飲食、鈣和維生素D補(bǔ)充、運(yùn)動(dòng)、乳房自檢、疾病篩查等指導(dǎo)，每年隨診。

（3）更年期綜合征患者：除一般保健指導(dǎo)外，根據(jù)患者情況與患者充分溝通，選擇適宜的藥物治療。

（4）患有其他慢性病者：患有高血壓、糖尿病、血脂異常等慢性病，除一般保健指導(dǎo)外，采取慢性病規(guī)范管理，必要時(shí)轉(zhuǎn)全科醫(yī)生處理。

（5）患有其他婦科問題者，如宮頸疾病、異常子宮出血、盆底功能障礙等，除一般保健指導(dǎo)外，按照相關(guān)疾病規(guī)范診療，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)婦科?？漆t(yī)生處理。

4、轉(zhuǎn)診和隨訪

4.1 初診轉(zhuǎn)診指征

（1）發(fā)現(xiàn)緊急情況，如大量陰道流血、劇烈下腹痛、內(nèi)外科相關(guān)急診等及時(shí)轉(zhuǎn)診。

（2）患者有MHT意愿，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備檢查評(píng)估條件者，或經(jīng)評(píng)估后存在慎用情況，轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院婦科，由婦科?？漆t(yī)生決定是否給予激素治療并給出具體方案。

（3）患者有高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等慢性病，責(zé)任醫(yī)生不能處理時(shí)，轉(zhuǎn)全科醫(yī)生處理。

（4）患者焦慮、抑郁癥狀明顯，一般治療效果欠佳者，轉(zhuǎn)精神心理科醫(yī)生處理。

（5）患者有其他婦科問題基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生無法處理時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院婦科就診。

4.2 隨診轉(zhuǎn)診指征

（1）隨訪治療期間出現(xiàn)婦科異常，如宮頸疾病、異常子宮出血、盆底功能障礙等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生無法處理者，轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院婦科就診。

（2）隨訪治療期間出現(xiàn)非婦科問題，如代謝綜合征、靜脈血栓栓塞癥等轉(zhuǎn)全科醫(yī)生。

4.3 隨訪

無異常者給予更年期婦女常規(guī)管理，每年隨訪1次。每次對(duì)更年期婦女健康狀況進(jìn)行重新評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行處理。對(duì)于轉(zhuǎn)診者要及時(shí)追訪并記錄在健康檔案，有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可進(jìn)行信息化管理。

5、小結(jié)

更年期婦女健康管理要以基層?jì)D科醫(yī)生或婦女保健醫(yī)生為核心，與全科醫(yī)生及上級(jí)醫(yī)院專科醫(yī)生一起努力，通過“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的診療模式，共同做好更年期婦女的健康管理工作，進(jìn)而減少更年期不良事件的發(fā)生，促進(jìn)更年期婦女身心健康，為老年期健康打下良好基礎(chǔ)。

更年期婦女健康管理專家共識(shí)（基層版）編寫組名單：

組長(zhǎng)：孫艷格，杜雪平，賴愛鸞，阮祥燕

副組長(zhǎng)：張李松，王以新，馬秀華，劉陽(yáng)

執(zhí)筆人：孫艷格，張李松

秘書：李超

成員（按姓氏筆畫排）：馬秀華（北京市大興區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科），王以新（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院全科醫(yī)療科），王莉珉（石家莊市橋西區(qū)裕西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科），田秦杰（北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科），白文佩（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院婦產(chǎn)科），代蔭梅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科），劉陽(yáng)（北京市垂楊柳醫(yī)院婦產(chǎn)科），閆巖（首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），閆學(xué)明（北京市西城區(qū)婦幼保健院），李超（首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），阮祥燕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科），孫艷格（首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），杜雪平（首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），陳小勁（北京市朝陽(yáng)區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科），陳海霞（北京市回民醫(yī)院婦科），楊欣（北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科），楊明麗（北京市西城區(qū)婦幼保健院婦女保健中心），邵文杰（北京市西城區(qū)婦幼保健院婦女保健科），張李松（首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院婦科），金鴻雁（北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科），賈寶蘭（北京市平谷區(qū)婦幼保健院健康教育科），賴愛鸞（首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院婦科），鞠蕊（北京市垂楊柳醫(yī)院婦產(chǎn)科）

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參考文獻(xiàn)（略）