我國(guó)已加速進(jìn)入老齡化社會(huì)，但尚缺乏關(guān)于老年糖尿病管理的權(quán)威指南。2021年1月，《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2021年版）》（下文簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）于《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》和《中華糖尿病雜志》同步重磅發(fā)布?！吨改稀妨⒆阌趪?guó)內(nèi)、國(guó)際最新的臨床和科研證據(jù)，結(jié)合中國(guó)實(shí)際提出了有關(guān)老年糖尿病診治依“健康狀態(tài)”差異化管理的新理念，具有科學(xué)性、時(shí)效性和可操作性，是指導(dǎo)中國(guó)老年糖尿病規(guī)范診治的綱領(lǐng)性文件。
一、老年糖尿病的診斷與分型
老年糖尿病是指年齡≥65歲，包括65歲以前和65歲及以后診斷的糖尿病?；颊咭?型糖尿?。═2DM）為主，包含少數(shù)的1型糖尿病（T1DM）和其他類(lèi)型糖尿病。診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。
表1 老年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷空腹血糖受損或糖耐量異常；空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒(méi)有進(jìn)食熱量；糖化血紅蛋白需在符合標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定要求的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)
1.糖尿病分型方面：
《指南》依據(jù)WHO1999體系，將老年糖尿病分為T(mén)1DM、T2DM和特殊類(lèi)型糖尿?。ㄈ鐔位蛱悄虿　⒁认偻夥置诩膊　⑺幬锘蚧瘜W(xué)品所致的糖尿病）等。老年糖尿病患者的分型雖然重要，但更應(yīng)關(guān)注老年糖尿病患者的特殊性。
多數(shù)老年糖尿病患者的臨床癥狀不典型，無(wú)明顯的“三多一少”癥狀（即煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）；老年糖尿病患者并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病較多，甚至以并發(fā)癥或伴發(fā)病為首發(fā)表現(xiàn)。由于糖尿病和多種惡性腫瘤相關(guān)，尤其是68%的胰腺癌患者存在血糖升高（糖耐量異常或糖尿病），建議對(duì)初診的老年糖尿病患者進(jìn)行腫瘤篩查。
2.差異化管理的重要基礎(chǔ)——患者健康狀態(tài)（好、中、差）
《指南》建議利用目前國(guó)內(nèi)普遍應(yīng)用的老年綜合評(píng)估（CGA）量表（包括：中國(guó)老年人健康綜合功能評(píng)價(jià)量表、《中國(guó)健康老年人標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估量表和老年健康功能多維評(píng)定量表），對(duì)患者的健康狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估（A級(jí)推薦）：
評(píng)估內(nèi)容涉及共患疾病情況、肝腎功能、用藥情況、日常生活活動(dòng)能力（ADL）和工具性ADL（IADL）、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)情況等多方面，將每一位老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分為“好”、“中”和“差”三個(gè)等級(jí)（表2），以此作為制定老年糖尿病患者個(gè)體化的治療、護(hù)理及康復(fù)策略的基礎(chǔ)（A級(jí)推薦）。
表2 老年健康狀態(tài)綜合評(píng)估

注：ADL為日常生活活動(dòng)能力，包括如廁、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走；IADL為工具性日常生活活動(dòng)能力，包括打電話、購(gòu)物、做飯、服藥和財(cái)務(wù)管理。
3.血糖控制目標(biāo)——應(yīng)考慮獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，依健康狀態(tài)差異化制定
制定老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)需充分考慮獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，應(yīng)基于老年健康狀態(tài)分層（好、中、差）制定血糖控制目標(biāo)，以HbA1c和點(diǎn)血糖值作為老年糖尿病患者血糖控制的評(píng)估指標(biāo)。并且，需關(guān)注血糖波動(dòng)，必要時(shí)血糖波動(dòng)指標(biāo)可作為血糖控制目標(biāo)的補(bǔ)充指標(biāo)。
表3 老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)

注：HbA1c為糖化血紅蛋白；低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物：如胰島素、磺脲類(lèi)藥物、格列奈類(lèi)藥物等；HbA1c、空腹或餐前血糖及睡前血糖控制目標(biāo)源于美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布的老年糖尿病治療臨床實(shí)踐指南。餐后血糖控制的目標(biāo)暫無(wú)充分的臨床證據(jù)或指南依據(jù)進(jìn)行推薦，可根據(jù)HbA1c對(duì)應(yīng)的餐后平均血糖水平（糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)臨床指南）確定餐后血糖控制目標(biāo)，即HbA1c 6.50%~6.99%對(duì)應(yīng)血糖9.1mmol/L，HbA1c 7.00%～7.49%對(duì)應(yīng)血糖9.8mmol/L，HbA1c 7.50%~7.99%對(duì)應(yīng)血糖10.5mmol/L，HbA1c8.00%~8.50%對(duì)應(yīng)血糖11.4mmol/L
表4 老年糖尿病患者血糖波動(dòng)控制目標(biāo)

二、降糖方案的制定——應(yīng)結(jié)合健康狀態(tài)分層和血糖目標(biāo)
生活方式干預(yù)（營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)）是老年2型糖尿病治療的基礎(chǔ)，但單純生活方式治療血糖不達(dá)標(biāo)時(shí)進(jìn)行藥物治療，老年2型糖尿病患者應(yīng)選擇安全、簡(jiǎn)便的降糖方案，而胰島素治療更要強(qiáng)調(diào)“去強(qiáng)化”。
1.健康狀態(tài)綜合評(píng)估結(jié)果“好”和“中”的患者
可參照老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖（圖1）與老年T2DM患者胰島素治療路徑圖（圖2）。當(dāng)單藥治療3個(gè)月以上仍血糖控制不佳時(shí)，應(yīng)聯(lián)合不同機(jī)制的藥物進(jìn)行治療，但避免聯(lián)合應(yīng)用增加低血糖及其他不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的藥物。經(jīng)過(guò)規(guī)范的非胰島素治療無(wú)法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的老年患者應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療，使用胰島素治療方案應(yīng)加強(qiáng)患者低血糖防治及胰島素注射方法宣教，盡量減少低血糖的發(fā)生。
圖1 老年2型糖尿病患者非胰島素治療路徑圖

注：MET為二甲雙胍；DPP-4i為二肽基肽酶IV抑制劑；SGLT2i為鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GLP-1RA為胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑：AGI為a-糖苷酶抑制劑；Glinides為格列奈類(lèi)；SU為磺脲類(lèi)；TZD為噻唑烷二酮類(lèi)；HF為心力衰竭；CKD為慢性腎臟?。籄SCVD為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病。此路徑圖適用于健康狀態(tài)良好和中等的老年患者
圖2 老年2型糖尿病患者胰島素治療路徑圖

注：上述胰島素包括胰島素和胰島素類(lèi)似物，優(yōu)選類(lèi)似物。選用預(yù)混胰島素注射3次/天時(shí)需選用胰島素類(lèi)似物。預(yù)混人胰島素、雙胰島素不能3次/天注射。此路徑圖適用于健康狀態(tài)良好和中等的老年患者
圖3 老年2型糖尿病患者短期胰島素治療路徑圖

注：此路徑圖參考2021年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)發(fā)布的糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)臨床指南；HbA1c為糖化血紅蛋白；上述胰鳥(niǎo)素包括胰島素和胰鳥(niǎo)素類(lèi)似物，優(yōu)選類(lèi)似物；預(yù)混胰島素類(lèi)似物可3次/天注射，預(yù)混人胰島素、雙胰鳥(niǎo)素不能3次/天注射；短期胰島素治療時(shí)根據(jù)情況考慮停用非胰島素治療方案，高糖狀態(tài)解除時(shí)應(yīng)再次評(píng)估并優(yōu)化治療策略
2.健康狀態(tài)綜合評(píng)估結(jié)果為差的患者（包括臨終前狀態(tài)的患者）
不建議依據(jù)上述路徑進(jìn)行方案選擇，而應(yīng)基于重要臟器功能、藥物治療反應(yīng)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等，制定相對(duì)寬松的血糖控制目標(biāo)，以不發(fā)生低血糖和嚴(yán)重高血糖為基本原則。要尊重患者及家屬的意愿，選擇合適的降糖方案，應(yīng)用不易引起低血糖的口服藥和（或）超長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素（如德谷胰島素、甘精胰島素等）較使用一日多次速效胰島素或預(yù)混胰島素更為安全，劑量也更容易調(diào)整。
老年1型糖尿病的管理

與老年T2DM的管理相似，需結(jié)合患者的年齡、預(yù)期壽命、功能狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病以及并發(fā)癥情況等確定血糖控制目標(biāo)以及降糖方案。老年T1DM患者血糖管理難度大，高血糖危象和低血糖風(fēng)險(xiǎn)均較老年T2DM患者更高。在老年T1DM患者出現(xiàn)微血管或大血管并發(fā)癥之前，可以考慮較為嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)，但需權(quán)衡低血糖風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)病程是老年T1DM患者發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素，病程超過(guò)40年的老年T1DM患者中嚴(yán)重低血糖發(fā)生率達(dá)18.6%，應(yīng)適當(dāng)放寬患者血糖控制目標(biāo)。
由于疾病管理的復(fù)雜性，老年T1DM的自我管理過(guò)程依賴于患者良好的認(rèn)知能力。有嚴(yán)重低血糖的老年T1DM患者更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，應(yīng)簡(jiǎn)化胰島素治療方案。T1DM可能導(dǎo)致老年人的身體機(jī)能下降，隨著身體機(jī)能的下降，老年T1DM患者的自我管理能力下降，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理支持。對(duì)于喪失獨(dú)立生活能力的老年T1DM患者，需護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)食、活動(dòng)以及注射胰島素。