 隨著社會(huì)的快速發(fā)展，各方面的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，人們的精神壓力也越來(lái)越大，加上社會(huì)結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，部分精神疾病的發(fā)生率逐漸增加，比如抑郁癥、焦慮癥、雙相障礙（躁郁癥）等，但是精神分裂癥的發(fā)病率變化不大（古今中外具有相似的約1%終生發(fā)病率），這說(shuō)明精神分裂癥的發(fā)生和其他情感類疾病有不同的主要致病因素，盡管目前還不知道各自的具體發(fā)病原因。各種精神障礙往往有一些共性癥狀，有了一些共性癥狀表現(xiàn)，在臨床上往往容易誤診，但是本質(zhì)性的癥狀表現(xiàn)往往是不同的。比如雙相障礙和精神分裂癥，僅從現(xiàn)象學(xué)特征上很難明確區(qū)分二者，但目前又沒(méi)有一個(gè)基于生物學(xué)指標(biāo)的有效診斷方法，盡管有DSM、ICD等診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是沒(méi)有納入神經(jīng)科學(xué)和遺傳性方面的內(nèi)容，也沒(méi)有解決共病和異質(zhì)性問(wèn)題，所以通過(guò)整個(gè)病程及癥狀特點(diǎn)鑒別診斷顯得尤為重要。這里重點(diǎn)說(shuō)說(shuō)臨床上最容易誤診的雙相障礙和精神分裂癥，之所以說(shuō)二者最容易誤診，無(wú)論從遺傳基因、生化異常各方面的研究和臨床癥狀來(lái)看，二者具有相似或相近的一部分，目前的科學(xué)研究也表明，二者是一類疾病連續(xù)譜的兩端，但本質(zhì)上是不同的疾病類型（或疾病癥候群），用一句話概況就是二者具有“藕斷絲連”的特性。 人們對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)過(guò)程是非常曲折的，早在2500年前，西方醫(yī)學(xué)之父希波克拉底就對(duì)精神分裂癥有比較深刻的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)其具有衰退的現(xiàn)象，稱為“早老性癡呆”，現(xiàn)代稱為精神分裂癥；同時(shí)也發(fā)現(xiàn)一個(gè)人身上可以有一段時(shí)間躁狂，一段時(shí)間抑郁的相反的極端情緒發(fā)作，且可能經(jīng)常復(fù)發(fā)，現(xiàn)代稱為躁郁癥（現(xiàn)在通稱為雙相障礙）。下面具體說(shuō)說(shuō)二者的區(qū)別。 一，家族史：雙相障礙往往有明確的家族史（心境障礙家族史），目前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是60~80%（單卵雙生子同病率60~70%），包括父系和母系，廣義上說(shuō)5代內(nèi)家族史；精神分裂癥的家族史（俗話說(shuō)的精神病家族史）也比較明顯，但低于雙相障礙，目前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是50~60%（單卵雙生子同病率約50%） 二，病前狀況：雙相障礙患者病前智力、認(rèn)知功能等方面往往是正常的，甚至智力超常，所以學(xué)習(xí)成績(jī)往往比較好。病前多有創(chuàng)傷性壓力事件，情緒無(wú)緣無(wú)故的波動(dòng)（一段時(shí)間高興，一段時(shí)間低落），經(jīng)常性廣泛性焦慮，遇事易激惹，間斷性精力旺盛，睡眠需求時(shí)間少，敏感多疑（總覺(jué)得背后有人議論自己，發(fā)病時(shí)多會(huì)出現(xiàn)關(guān)系妄想），社交焦慮和類AS現(xiàn)象也常見(jiàn)，等等。發(fā)病年齡多在成年早期或青春前期（6~25歲）。而精神分裂癥患者病前智力、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、人際交往等方面往往低于正常同齡人，尤其是認(rèn)知缺陷貫穿一生；病前多有孤僻性格、認(rèn)知改變、社會(huì)功能減退、社交退縮、行為改變（和同齡人比有不適合年齡段的行為或和自己比有不恰當(dāng)?shù)男袨椋┑?；首次發(fā)病年齡多在青少年期（13~30歲，男性13~25歲，女性18~30歲），10歲前、35歲后沒(méi)有精神分裂癥（陸汝斌教授語(yǔ)）。 三，病因與誘發(fā)因素：疾病發(fā)生的生物―心理―社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是目前普遍認(rèn)可的模式，但目前比較前沿的觀點(diǎn)認(rèn)為（以陸汝斌教授為代表），雙相障礙的病因主要是以下三種情況下的相互影響與促進(jìn)：1，遺傳與基因因素（基礎(chǔ)病因），引起神經(jīng)退行性病變（BDNF腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少）；2，中樞神經(jīng)發(fā)炎及神經(jīng)興奮性毒性（主要病因），且影響疾病癥狀的發(fā)展和功能缺損，是臨床上治療方法中的最關(guān)鍵的一種治療（抗炎、抑毒、神經(jīng)保護(hù)）。神經(jīng)發(fā)炎及毒性的產(chǎn)生主要有二種途徑，其一來(lái)自于外界的發(fā)炎及毒素，比如細(xì)菌、病毒等感染形成的毒素進(jìn)入大腦，影響中樞神經(jīng)；其二內(nèi)部炎癥，因基因缺陷或突變引起自體免疫或代謝產(chǎn)生的炎癥及毒素（自由基），雙相障礙多合并免疫系統(tǒng)疾病及代謝性疾病就是這個(gè)病理因素，比如過(guò)敏性鼻炎、哮喘、濕疹（或脂溢性皮炎）、肥胖、多囊卵巢綜合征等；3，社會(huì)及心理因素（影響因素），雙相障礙癥狀明顯發(fā)作前多有急性誘發(fā)事件，尤其是抑郁發(fā)作前，應(yīng)激事件更多，如家庭矛盾、嚴(yán)重軀體疾病、婚姻不和、家庭成員病重、病故或意外傷害、學(xué)業(yè)或工作壓力驟增等等。精神分裂癥的病因更復(fù)雜，目前主要認(rèn)可幾個(gè)因素，比如遺傳、神經(jīng)發(fā)育障礙（退行）、神經(jīng)生化異常等。精神分裂癥癥狀明顯發(fā)作前往往誘發(fā)事件不明確，目前尚未發(fā)現(xiàn)任何能決定是否發(fā)生精神分裂癥的社會(huì)心理因素，即使是應(yīng)激事件引起精神異常，多診斷應(yīng)激性精神障礙，而不診斷精神分裂癥。精神分裂癥的發(fā)病不因時(shí)間、地點(diǎn)、氣候、社會(huì)制度、文化信仰、社會(huì)地位、家庭關(guān)系、民族等而發(fā)生明顯變化。精神分裂癥的神經(jīng)發(fā)育障礙假說(shuō)認(rèn)為，該疾病起始于圍生期，癥狀表現(xiàn)明顯發(fā)作出來(lái)，不是疾病發(fā)作的開(kāi)始，而是疾病進(jìn)程的中后期（或嚴(yán)重期）。所以可以說(shuō)，精神分裂癥是嚴(yán)重的神經(jīng)退行性疾病。臺(tái)灣精神醫(yī)學(xué)及遺傳學(xué)教授陸汝斌曾經(jīng)研究過(guò)，精神分裂癥患者的腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子嚴(yán)重不足，足以說(shuō)明該病的發(fā)育不良因素的重要性。 四，發(fā)病癥狀：雙相障礙的情感性癥狀是基本和核心癥狀，始終貫穿整個(gè)病程，可伴隨有幻覺(jué)妄想、思維散漫、行為紊亂等，但隨情緒變化而變化，這些癥狀隨病程結(jié)束而基本消失，恢復(fù)正常態(tài)。雙相障礙的幻聽(tīng)妄想往往是短時(shí)間、易消失、內(nèi)容不斷變化、無(wú)系統(tǒng)性的，其中自罪妄想、夸大妄想比較多?；寐?tīng)妄想因情緒高低不同而變化，比如，抑郁的時(shí)候，聽(tīng)到別人責(zé)備自己的重復(fù)性幻聽(tīng)（嘲笑、諷刺自己，讓自己去死等）；躁狂發(fā)作的時(shí)候，聽(tīng)到別人夸獎(jiǎng)自己漂亮（進(jìn)而出現(xiàn)自笑、鐘情妄想）、地位高或能力強(qiáng)（夸大妄想）等夸獎(jiǎng)性幻聽(tīng)，也可以因受到別人的刺激而出現(xiàn)讓自己“滾”等危害性幻聽(tīng)。精神分裂癥的思維障礙、行為紊亂、被動(dòng)體驗(yàn)、認(rèn)知缺陷和社會(huì)功能低下是基本和核心癥狀，始終貫穿整個(gè)病程，可伴隨指向性（自己）、有害性（自己）、固定的、無(wú)情感色彩的幻聽(tīng)，荒謬古怪的妄想，與情緒和環(huán)境不協(xié)調(diào)的內(nèi)心被動(dòng)體驗(yàn)，這些思維、行為、體驗(yàn)在病程中往往不能被糾正，癥狀可減輕，但消失困難或反復(fù)出現(xiàn)。精神分裂癥患者很少有性幻想（這方面是陸汝斌教授區(qū)別雙極癥和精神分裂癥重要內(nèi)容之一），對(duì)外界任何事或人漠不關(guān)心（兩耳不聞窗外事），只與自己的幻聽(tīng)妄想糾纏而已（有時(shí)自笑―夸獎(jiǎng)性幻聽(tīng)或妄想，有時(shí)自找苦吃―命令性幻聽(tīng)，有時(shí)自言自語(yǔ)―討論性幻聽(tīng)，有時(shí)憤怒無(wú)常―議論性幻聽(tīng)，有時(shí)膽小怕事―被害妄想，有時(shí)認(rèn)錯(cuò)爹娘―非血統(tǒng)妄想，有時(shí)認(rèn)為配偶不忠―嫉妒妄想，有時(shí)被儀器控制―物理影響妄想等等）。 五，合并癥：雙相障礙病前和病中多伴有焦慮癥、代謝異常、睡眠障礙、飲食障礙、強(qiáng)迫癥狀、抽動(dòng)癥狀、物質(zhì)濫用等；精神分裂癥的合并癥不多，但小部分患者可以伴有抑郁癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥、人格異常等。 六，治療反應(yīng)：雙相障礙往往對(duì)初期合理藥物治療的反應(yīng)靈敏，癥狀減輕或消失快；精神分裂癥是個(gè)嚴(yán)重的神經(jīng)退行性疾病，即使進(jìn)行合理的足量足療程的藥物治療，癥狀減輕很慢，消失更困難，部分患者持續(xù)衰退中。 七，診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙相障礙的診斷，除癥狀標(biāo)準(zhǔn)外，發(fā)病時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)是躁狂≥7天（符合住院者，沒(méi)有時(shí)間限制），輕躁狂≥4天，抑郁≥14天；精神分裂癥的診斷效度和信度往往可靠性不足，通常要求首次發(fā)作患者在至少一個(gè)月以上大部分時(shí)間內(nèi)符合多個(gè)典型癥狀才可以診斷，而現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)幻聽(tīng)妄想就多數(shù)診斷精神分裂癥，從實(shí)際治療效果和預(yù)后上說(shuō)，往往不理想。所以傳統(tǒng)理論上對(duì)癥狀的解釋越來(lái)越越值得商榷，目前主要根據(jù)癥狀診斷越來(lái)越受到挑戰(zhàn)。近段歐洲國(guó)家部分學(xué)者逐漸重視了這個(gè)問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)部分原來(lái)診斷精神分裂癥的患者，改為雙相障礙治療后，效果和預(yù)后都很好，這說(shuō)明了精神分裂癥的誤診率很高。臺(tái)灣精神醫(yī)學(xué)泰斗陸汝斌教授就是這方面的代表之一（門(mén)診和病房中陸汝斌教授根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)使用一種藥，讓患者吃三天，看看反應(yīng)，大體上判斷是雙極癥或是精神分裂癥。注：本作者有幸于2019年11月跟隨陸汝斌教授學(xué)習(xí)）。 八，病程：雙相障礙的病程多數(shù)是發(fā)作性的，發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可恢復(fù)到病前水平，社會(huì)功能恢復(fù)也比較快；精神分裂癥的病程往往是持續(xù)性的，僅少部分患者在合理治療的情況下，發(fā)作間歇期精神狀態(tài)才可恢復(fù)到病前水平，大部分生理和社會(huì)功能持續(xù)減退。 九，自殺自殘：雙相障礙發(fā)病期的患者，一半的有自殘和自殺觀念或行為，尤其是青少年患者，且自殺成功率很高（15~20%）。新的觀點(diǎn)認(rèn)為雙相障礙的患者，自殘自殺多出現(xiàn)在躁狂期、非愉悅的輕躁狂期（煩躁不安）或混合期，嚴(yán)重抑郁期反而不多。臨床中觀察到精神分裂癥患者自殘者很少，自殺率及成功率也低于雙相障礙患者，這可能與患者的思維障礙和整體的持續(xù)衰退有關(guān)，而引起自殺的原因可能與命令性幻聽(tīng)，逃避精神痛苦有關(guān)。 十，家庭模式：雙相障礙的家庭關(guān)系往往在病前不佳，父或母多為情緒波動(dòng)式的性格，有高焦慮特點(diǎn)的行為模式，患者發(fā)病前往往受到應(yīng)激性生活事件（負(fù)性事件）所誘發(fā)，常見(jiàn)的就是家庭關(guān)系不和睦，親子關(guān)系不順暢、學(xué)業(yè)壓力、戀愛(ài)不順等；精神分裂癥的家庭關(guān)系對(duì)發(fā)病的影響往往很小，家庭關(guān)系誘發(fā)可能性不大，目前認(rèn)為遺傳基因方面的影響比較大，且最終的病程演變不受先前的社會(huì)、心理、及家庭因素所左右。 十一，遺傳性模式：目前認(rèn)為二者都是多基因遺傳模式，且精神分裂癥更復(fù)雜，但雙相障礙的心境障礙家族史更明顯（60~80%）；精神分裂癥的非心境障礙（俗話說(shuō)的精神病）家族史為（50~60%）。由此可見(jiàn)，二者的家族史不同（在本質(zhì)性正確診斷的情況下）。 十二，治療原則：雙相障礙以情緒穩(wěn)定劑為主，抗精神病藥實(shí)時(shí)階段性合理參與；傳統(tǒng)上說(shuō)精神分裂癥以抗精神病藥為主，情緒穩(wěn)定劑合適的情況下使用（新的理念以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)為主）。 十三，自知力：雙相障礙患者在嚴(yán)重發(fā)病階段，尤其躁狂期，自知力不足或缺失，但間歇期或穩(wěn)定期自知力很快恢復(fù)正常；精神分裂癥的自知力始終不足，無(wú)論病除或嚴(yán)重階段，即使是穩(wěn)定期，往往也不能像正常人一樣。 十四，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)：雙相障礙患者影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，海馬、額葉皮質(zhì)、杏仁核、腹側(cè)紋狀體等腦區(qū)萎縮，腦室較正常人略擴(kuò)大。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子低于正常人，高于精神分裂癥患者，另外部分患者神經(jīng)因子超標(biāo)，如腫瘤壞死因子（TNFα）、白介素（IL-1,6,8等）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等，炎癥因子CRP高。精神分裂癥的影像發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)萎縮、腦室擴(kuò)大、額葉皮質(zhì)代謝低下等，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子嚴(yán)重不足，細(xì)胞因子更高（略）。 十五，外部體征：部分雙相障礙患者體型有比較明顯的特點(diǎn)，如墊肩、下肢上1/3粗、翹臀、肌肉發(fā)達(dá)等；雙相障礙患者抑郁期眼神迷離、表情平淡、川字眉、白眼球多等，躁狂期，雙眼炯炯有神、面色紅潤(rùn)、眼裂弧度大、瞳孔放大、目光游離等；精神分裂癥患者外部體型表現(xiàn)也有特點(diǎn)，如鄂部升高、上眶凹陷或突出、眼裂下斜、耳廓突出、手掌長(zhǎng)等。精神分裂癥患者的表情淡漠、眼神發(fā)呆、凝視固定等。 十六，疾病的結(jié)局：雙相障礙，如果診斷正確，治療及時(shí)規(guī)范，自我管理到位，家庭社會(huì)支持，有和正常人一樣的生活和能力，一樣有一個(gè)美好的人生。當(dāng)然，診斷不準(zhǔn)確，治療不合理，自我管理不到位，家庭社會(huì)支持不夠等原因，會(huì)造成持續(xù)的衰退，甚至患者自殺（自殺成功率20%左右）。越來(lái)越多的證據(jù)表明，精神分裂癥是嚴(yán)重的神經(jīng)退行性疾病，長(zhǎng)期處于精神病狀態(tài)的患者，腦中多巴胺和谷氨酸系統(tǒng)亢進(jìn)，會(huì)對(duì)大腦神經(jīng)元產(chǎn)生毒性作用，最終導(dǎo)致神經(jīng)元功能的喪失和細(xì)胞的死亡。除非及時(shí)合理準(zhǔn)確的長(zhǎng)期治療，否則大部分患者生理和社會(huì)功能恢復(fù)不理想，穩(wěn)定的平臺(tái)期很短，處于逐漸衰退中，整體預(yù)后差于雙相障礙。在目前沒(méi)有客觀證據(jù)區(qū)別二者的情況下，患者的生理功能、社會(huì)功能及功能轉(zhuǎn)歸是二者的最大區(qū)別。 總之，雙相障礙和精神分裂癥具有“藕斷絲連”的關(guān)系，臨床診斷時(shí)，不能單純從癥狀學(xué)的角度來(lái)診斷，需要從新的理論、綜合各方面因素、全方位、全病程、觀功能的來(lái)診斷。 結(jié)束語(yǔ)：由于精神疾病的病因不明確，沒(méi)有科學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以誤診是大概率事件，尤其是雙相障礙被誤診為精神分裂癥?？v觀整個(gè)精神疾病發(fā)展史，其他疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)不停的修正和調(diào)整，但精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)視乎調(diào)整不大，精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被固定了，盡管不同國(guó)家不同時(shí)期的社會(huì)發(fā)展和文化信仰不同。比如，雙相障礙和精神分裂癥有類似的發(fā)作癥狀群，大多數(shù)國(guó)家延續(xù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能在美國(guó)診斷為精神分裂癥，但在歐洲國(guó)家就可能診斷為雙相障礙（1999年《巴塞羅那宣言》后歐洲國(guó)家已經(jīng)對(duì)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整）。對(duì)于國(guó)內(nèi)來(lái)說(shuō)，由于受到時(shí)代和國(guó)外的影響，對(duì)精神分裂癥的診斷整體上看往往是傳統(tǒng)的延續(xù)，這樣的話治療就談不上統(tǒng)籌兼顧了。曾經(jīng)凡是出現(xiàn)幻聽(tīng)妄想的，首先想到的就是精神分裂癥，治療起來(lái)效果可知，效果不好又說(shuō)是難治性的，這樣的情況很常見(jiàn)（不信的話去精神病院看看），通常住院的一半以上是精神分裂癥，而雙相障礙是少數(shù)，甚至一些基層醫(yī)院，看見(jiàn)精神紊亂、胡言亂語(yǔ)、蓬頭垢面的，不管是否受到情緒的影響，都診斷精神分裂癥（是不是平時(shí)很熟悉？“精神分裂癥”已經(jīng)扎根在人的心目中），就不明白精神分裂癥的終生發(fā)病率是1%？雙相障礙的發(fā)病率是7%左右（目前個(gè)別地區(qū)的統(tǒng)計(jì)，實(shí)際上可能更高）？反正以前的教科書(shū)是這樣說(shuō)的（哈哈）?？茖W(xué)在進(jìn)步，精神醫(yī)學(xué)一樣需要進(jìn)步，過(guò)去的理論和治療方式盡管有繼承的必要，治療了一部分患者的癥狀，但是往往不能完全解釋一些癥狀和治療相同癥狀的患者，甚至部分患者治療效果停滯不前或越治療越倒退，這就不得不讓人思考，還有沒(méi)有另外的治療途徑來(lái)治療這些傳統(tǒng)治療不理想的患者？有，首先需要進(jìn)行理論創(chuàng)新，開(kāi)辟非傳統(tǒng)的理論和新的治療理念，目前臺(tái)灣精神科界泰斗陸汝斌教授就是新理念的代表。陸汝斌教授盡管是美國(guó)哈佛大學(xué)的客座教授，但是沒(méi)有受到美國(guó)同行的影響，反而贊成歐洲國(guó)家的精神科工作者的觀點(diǎn)，并以自己的實(shí)際行動(dòng)，規(guī)劃并實(shí)踐出了精神疾病領(lǐng)域里的三大目標(biāo)：新的診斷、新的治療和康復(fù)訓(xùn)練，這樣雙相障礙診斷率明顯提高了，相應(yīng)的治療效果越來(lái)越好了。新的診斷是建立在新的理論基礎(chǔ)上的，他提出雙極癥（雙相障礙）中的躁就是情緒的放大（無(wú)論是好的情緒或是不好的情緒），其中包括無(wú)緣無(wú)故的煩躁（患者的感受是不知道為什么，就是心里難受）也是躁的范圍；與情緒不一致的幻覺(jué)妄想也可能是躁的范圍（傳統(tǒng)的診斷是精神分裂癥的范疇），只要不是在情緒放大的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，單一、固定、不泛化、不能被糾正的幻覺(jué)妄想才是精神分裂癥的表現(xiàn)。所以在他的診斷體系里面，雙極癥比較多，精神分裂癥的發(fā)病率始終在1%左右（據(jù)目前就診的1500個(gè)患者來(lái)看，精神分裂癥的患者不到20個(gè)，給患者或家長(zhǎng)的印象是“來(lái)了就是雙相”，其中包括大部分原來(lái)診斷的“單相抑郁癥”患者也被診斷雙相，這個(gè)方面以后另說(shuō)）。新的治療也要在新的治療理念基礎(chǔ)上，他的治療理念就是根據(jù)自己認(rèn)可的病因治療（病因歸結(jié)為神經(jīng)發(fā)炎和神經(jīng)毒性，具體另談。），就是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)治療（癥狀期階段性使用控制癥狀的藥），以固定的“四大金剛”為主（德巴金、右鎂沙芬、美金剛、氯氮平，其中氯氮平階段性使用）。最后一個(gè)目標(biāo)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，已經(jīng)建立并運(yùn)轉(zhuǎn)，采用臺(tái)灣先進(jìn)的康復(fù)理念，全方位促進(jìn)患者的康復(fù)。目前看，整體上治療效果和康復(fù)效果不錯(cuò)（個(gè)別患者不理想，具體原因，以后再說(shuō)。），尤其對(duì)傳統(tǒng)治療方法不理想、甚至倒退的患者，采用他的新療法，效果可喜?？傊?，在傳統(tǒng)治療方法不佳的情況下，采用新的診斷體系和治療理念，往往會(huì)“柳暗花明又一村”。 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