前臂應(yīng)力傳遞方式與損傷的關(guān)系

前臂及腕?肘關(guān)節(jié)大部分損傷都是由跌倒時手撐地產(chǎn)生的軸向-旋轉(zhuǎn)復(fù)合暴力所造成。受傷時肘關(guān)節(jié)所處的位置（內(nèi)翻?中立?外翻）及前臂旋轉(zhuǎn)狀態(tài)（旋前?中立?旋后）不同所造成的應(yīng)力傳導(dǎo)機制也不同。例如，當(dāng)肘關(guān)節(jié)外翻而前臂處于旋后狀態(tài)時，由腕部軸向傳導(dǎo)的應(yīng)力會造成肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，進一步損傷將會造成恐怖三聯(lián)征。在前臂，外傷應(yīng)力可通過尺橈骨之間不同平面的韌帶結(jié)構(gòu)傳遞。當(dāng)應(yīng)力從尺骨遠端通過下尺橈韌帶傳遞至橈骨近端

時，可發(fā)生Galeazzi骨折（蓋氏骨折）；當(dāng)應(yīng)力從尺骨遠端通過上尺橈韌帶傳遞至橈骨頭時，可發(fā)生Monteggia骨折（孟氏骨折）；當(dāng)肘關(guān)節(jié)外翻?前臂處于旋前狀態(tài)時，腕部承受的暴力從尺骨傳向近端，應(yīng)力完全從尺?橈骨之間的韌帶結(jié)構(gòu)而非通過骨結(jié)構(gòu)傳遞，最后到達橈骨頭，則導(dǎo)致Essex Lopresti損傷。

“前臂環(huán)”結(jié)構(gòu)示意圖

早在Monteggia提出孟氏骨折時，他就提及“前臂環(huán)”的概念。Rehim等在對孟氏骨折進行回顧性研究后提出了完整的概念，明確“前臂環(huán)”是由尺橈骨?近端尺橈關(guān)節(jié)和遠端尺橈關(guān)節(jié)共同構(gòu)成的環(huán)形結(jié)構(gòu)。維持該環(huán)狀結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的成分包括環(huán)狀韌帶?骨間膜及三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）。骨間膜主要由掌側(cè)的中央束和背側(cè)近端的骨間束組成，此外還有其他1~5個旁束及膜性結(jié)構(gòu)。前臂70%的穩(wěn)定性有賴于骨間膜的中央束，而損傷中央束以外的骨間膜結(jié)構(gòu)將增加中央束的負荷。生物力學(xué)實驗表明，前臂的縱向應(yīng)力會直接導(dǎo)致骨間膜撕裂，最后造成橈骨頭壓縮性骨折。

前臂骨間膜超聲檢查影像

a.正常骨間膜超聲檢查影像

b.骨間膜損傷超聲檢查影像

前臂骨間膜MRI檢查影像

a.正常骨間膜MRI檢查影像

b.骨間膜損傷MRI檢查影像

Essex Lopresti損傷典型表現(xiàn)為橈骨頭骨折?骨間膜損傷及下尺橈韌帶/TFCC損傷。大部分Essex Lopresti損傷漏診是將其診斷為單純橈骨頭骨折，而忽略了骨間膜?下尺橈韌帶損傷。因此，對于橈骨頭骨折的患者，需要注意是否存在下尺橈關(guān)節(jié)疼痛及半脫位臨床表現(xiàn)。對于有下尺橈關(guān)節(jié)臨床癥狀的患者，除需攝前臂縱向牽拉?加壓應(yīng)力位X線片外，還可以進行超聲檢查，骨間膜損傷超聲影像表現(xiàn)為原有的高回聲信號連續(xù)性中斷。如果有條件，可以進行MRI檢查以診斷前臂骨間膜損傷，骨間膜損傷的MRI檢查影像表現(xiàn)為T1加權(quán)像中低信號的骨間膜連續(xù)性中斷。

Essex Lopresti損傷的治療目的是恢復(fù)“前臂環(huán)”解剖結(jié)構(gòu)及其穩(wěn)定性，包括恢復(fù)橈骨長度?下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，如有必要需重建骨間膜中央束。

1.橈骨頭骨折處理

橈骨頭骨折處理是恢復(fù)橈骨長度至關(guān)重要的步驟，具體方法包括切開復(fù)位內(nèi)固定和假體置換，實施時需根據(jù)骨折粉碎程度及預(yù)期固定穩(wěn)定程度選擇手術(shù)方式。內(nèi)固定手術(shù)入路有Kaplan入路?Kocher入路及Hotchkiss入路3種，其優(yōu)缺點見表。

表 橈骨頭骨折手術(shù)入路比較

Martin教授推薦選擇Hotchkiss入路，不過他也指出，實際入路選擇需要根據(jù)橈骨頭骨折位置來決定。

橈骨頭假體置換恢復(fù)橈骨長度

a.術(shù)前右肘CT三維重建影像顯示橈骨頭骨折粉碎無法修復(fù)

b.術(shù)后X線片顯示橈骨頭置換

Martin教授指出，術(shù)中應(yīng)根據(jù)骨折固定后的穩(wěn)定性來決定是否需要進行橈骨頭假體置換，其中至關(guān)重要的因素是橈骨頸固定的穩(wěn)定程度。此外，鋼板需放置在橈骨頭旋轉(zhuǎn)安全區(qū)內(nèi)，其測量方法為橈骨遠端Lister結(jié)節(jié)至橈骨莖突的90°扇形區(qū)域向近端橈骨頭投影的范圍。當(dāng)橈骨頭骨折無法修復(fù)，或骨折固定后穩(wěn)定性不理想時，需進行橈骨頭置換以恢復(fù)橈骨長度。

Martin教授指出，可根據(jù)切除橈骨頭高度?上尺橈關(guān)節(jié)緣高度及肱尺關(guān)節(jié)間隙判斷橈骨頭假體高度。

2.下尺橈關(guān)節(jié)處理

下尺橈關(guān)節(jié)處理 Essex Lopresti損傷

橈骨頭置換及下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)后X線片顯示下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位，克氏針貫穿固定

當(dāng)橈骨頭處理完成后，橈骨長度即可恢復(fù)。此時需將下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位，并應(yīng)用克氏針將其固定，固定時間為4~6周。對于是否需要一期修復(fù)TFCC，目前存在爭議。上圖下尺橈關(guān)節(jié)處理Essex Lopresti損傷橈骨頭置換及下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)后X線片顯示下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位，克氏針貫穿固定

3.骨間膜重建

急性Essex Lopresti損傷通常不需要進行骨間膜重建，但在治療陳舊性Essex Lopresti損傷時，對于手術(shù)處理橈骨頭及下尺橈關(guān)節(jié)后仍存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)者，需考慮重建骨間膜。目前常用的重建方案包括髕腱-骨復(fù)合移植?橈側(cè)屈腕肌轉(zhuǎn)位重建及同種異體跟腱移植。Stabile等的生物力學(xué)實驗證實，除原有的骨間膜韌帶外，髕腱-骨復(fù)合移植的強度要高于其他重建方法。

Essex Lopresti損傷手術(shù)治療臨床例證

a.傷后右肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示橈骨頭MasonⅡ型骨折

b.雙側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示右側(cè)橈骨與健側(cè)相比存在短縮

c.術(shù)后右肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示橈骨頭骨折切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定

d.術(shù)后右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示帶線錨釘固定修補TFCC，克氏針貫穿固定下尺橈關(guān)節(jié)

e.術(shù)后3年隨訪，右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示下尺橈關(guān)節(jié)位置良好

Martin教授用臨床病例闡述Essex Lopresti損傷手術(shù)治療?；颊吣行?，54歲，跌倒后右手撐地致右側(cè)肘關(guān)節(jié)處腫痛，第2天來醫(yī)院就診，攝片檢查發(fā)現(xiàn)右橈骨頭MasonⅡ型骨折（a），體檢時發(fā)現(xiàn)右側(cè)腕部存在壓痛，疑為Essex Lopresti損傷，遂攝雙側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，與健側(cè)比較，發(fā)現(xiàn)右側(cè)橈骨較健側(cè)存在短縮（b），表明骨間膜可能損傷。收治入院后，手術(shù)切開對右橈骨頭骨折進行直接復(fù)位，用2枚螺釘內(nèi)固定（c）；手術(shù)探查右側(cè)下尺橈關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)TFCC損傷，用帶線錨釘修補，前臂旋后位用2根克氏針貫穿尺橈骨以固定下尺橈關(guān)節(jié)（d）。

術(shù)后4周取出固定下尺橈關(guān)節(jié)的克氏針，開始前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。術(shù)后3年隨訪，前臂旋轉(zhuǎn)功能正常，X線檢查證實右側(cè)下尺橈關(guān)節(jié)位置良好（e）。

Essex Lopresti損傷最常見的并發(fā)癥是橈骨短縮后向近端遷移，造成下尺橈關(guān)節(jié)脫位，從而引發(fā)一系列癥狀。有研究采用尺骨短縮及橈骨頭置換方法進行陳舊性Essex Lopresti損傷或Essex Lopresti損傷并發(fā)癥治療，但效果不一。對于陳舊性Essex Lopresti損傷，Martin教授建議進行骨間膜重建以增加尺橈骨之間的軸向穩(wěn)定性。