第一，是不是PTH高了首選西那卡塞呢？

強(qiáng)調(diào)一定要結(jié)合甲狀旁腺激素（PTH）、透析前血鈣和血磷、以及是否已存在心血管或異位鈣化，共同判斷是否使用西那卡塞。根據(jù)個(gè)人的觀點(diǎn)，PTH超過(guò)300pg/ml，透析前血鈣超過(guò)2.2mmol/L可以首選西那卡塞治療；透析前血鈣超過(guò)2.4mmol/L必須首選西那卡塞治療。

已存在高磷、高鈣血癥的患者，如果繼續(xù)使用維生素D及其類(lèi)似物會(huì)造成血鈣、血磷的進(jìn)一步升高，增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)。

第二，嚴(yán)重繼發(fā)性甲旁亢如何管理？

根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)重的繼發(fā)性甲旁亢（通常指PTH超過(guò)800pg/ml以上伴血鈣超過(guò)2.4mmol/L），可以首選甲狀旁腺切除術(shù)，也可以選擇西那卡塞治療，初始用藥還是主張西那卡塞單藥應(yīng)用，根據(jù)用藥后血鈣血磷的變化，在需要的情況下，聯(lián)合活性維生素D（帕立骨化醇或骨化三醇類(lèi)）使用。

不管血磷高或者低都可以使用西那卡塞，但是過(guò)高的血磷下，即使使用帕立骨化醇也是不利的，個(gè)人觀點(diǎn)1.8mmol/L以上的血磷就要慎重選擇帕立骨化醇，此時(shí)應(yīng)該先積極應(yīng)用非鈣磷結(jié)合劑治療。

第三，西那卡塞被稱為“藥物性甲狀旁腺切除術(shù)”，是否也要參照手術(shù)指征，在PTH800 pg/ml以上再使用？或者在維生素D治療無(wú)效后，作為“挽救性治療”使用？

這個(gè)觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，如果PTH達(dá)到1000 pg/ml以上，使用西那卡塞很難在短期內(nèi)將PTH降至目標(biāo)范圍，部分患者可能最終還得需要手術(shù)治療。因此強(qiáng)調(diào)繼發(fā)性甲旁亢要早治療，早獲益，PTH>300pg/ml就可以使用西那卡塞介入，在PTH、鈣、磷達(dá)標(biāo)的同時(shí)，避免心血管事件和骨骼異常的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)更好的臨床獲益。

第四，西那卡塞劑量如何調(diào)整？

西那卡塞使用期間的用藥調(diào)整，強(qiáng)調(diào)PTH、血鈣、血磷的頻繁監(jiān)測(cè)，根據(jù)指標(biāo)變化調(diào)整。

初始使用和劑量調(diào)整后建議一周監(jiān)測(cè)血鈣、維持期每?jī)芍埽ㄖ辽倜克闹埽┍O(jiān)測(cè)血鈣和血磷。

如果患者使用1-2個(gè)月后PTH沒(méi)有明顯降低，血鈣不降低或者輕微降低，可以考慮增加西那卡塞劑量，每次增加25mg。加量后的所有藥物也需每天固定時(shí)間一次服用，不要早晚分開(kāi)服用，而且建議晚上、而非早上服藥。

因早晨服藥可能對(duì)當(dāng)日透析的化驗(yàn)指標(biāo)產(chǎn)生干擾，尤其是抽血那天早晨最好不要服藥，注意抽血的時(shí)間和服藥的時(shí)間最好間隔8-10小時(shí)以上，才能準(zhǔn)確反映PTH的真實(shí)水平。

調(diào)整用藥的原則是參照J(rèn)SDT九宮格（圖1），調(diào)整西那卡塞、活性維生素D及磷結(jié)合劑的使用或劑量，同時(shí)注意一些飲食的控制，尤其是對(duì)高磷血患者，限制攝入高磷飲食。

但是隨著繼發(fā)性甲旁亢的治療，升高的PTH得到有效降低后，骨骼的高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)得到控制，一部分鈣和磷會(huì)進(jìn)入到骨骼，幫助骨骼恢復(fù)正常轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)，此時(shí)血鈣血磷都會(huì)有一定程度的下降，升高的堿性磷酸酶也會(huì)逐步往正常水平變化，患者骨痛等臨床癥狀也都會(huì)得到改善，這些表現(xiàn)也是治療成功的標(biāo)志，類(lèi)似于甲狀旁腺切除術(shù)后的表現(xiàn)。

第五，為什么有些患者使用了西那卡塞以后，PTH不但沒(méi)有下降，反而還升高呢？

影響PTH的因素有很多，PTH水平除了會(huì)受到血磷、血鈣水平的影響，甲狀旁腺腺體情況也是重要的影響因素：如果加用藥物時(shí)甲狀旁腺腺體已出現(xiàn)自主增生、甚至腺瘤，可能出現(xiàn)藥物治療效果不盡人意的情況，此時(shí)應(yīng)該做甲狀旁腺超聲檢查。

如果出現(xiàn)在使用西那卡塞之后PTH水平不降反升的情況，可以考慮是否血磷控制欠佳或超聲檢查甲狀旁腺是否出現(xiàn)增生；對(duì)于一些之前持續(xù)使用活性維生素D及其類(lèi)似物、突然換為單用西那卡塞的病人，藥物的變化也有可能造成PTH的波動(dòng)。另外，初次使用西那卡塞的病人需要從最小劑量開(kāi)始使用，在劑量調(diào)整期出現(xiàn)PTH水平上升，可能是需要調(diào)整劑量的一個(gè)信號(hào)。西那卡塞應(yīng)用以后，部分患者使用一段時(shí)間，如2-3個(gè)月以后才會(huì)出現(xiàn)PTH的明顯下降，所以要及時(shí)的調(diào)整藥物劑量，耐心治療，等待指標(biāo)的明顯走向。

第六，西那卡塞引起的不良反應(yīng)怎樣處理？

西那卡塞在不同患者間存在一定的個(gè)體差異，常見(jiàn)不良反應(yīng)是低血鈣和胃腸道不適反應(yīng)。

西那卡塞治療導(dǎo)致的低鈣血癥，多數(shù)是無(wú)癥狀、可自發(fā)緩解的。2017KDIGO指南更新，強(qiáng)調(diào)避免高鈣血癥及個(gè)體化對(duì)待和處理低鈣血癥，建議對(duì)于輕度、可耐受、無(wú)癥狀的低鈣血癥，無(wú)需積極糾正，以避免增加鈣負(fù)荷。若血鈣濃度低于2.0mmol/L，需聯(lián)合應(yīng)用骨化三醇或碳酸鈣等藥物進(jìn)行治療。

胃腸道副作用在少部分患者中較為明顯，有些患者會(huì)過(guò)一段時(shí)間可以耐受，較為明顯的胃腸道不適建議在晚餐后或隨晚餐服用，或者加用胃腸道保護(hù)藥物等，需要個(gè)體化根據(jù)患者的反應(yīng)來(lái)進(jìn)行調(diào)整。

第七，西那卡塞是藥物性的甲狀旁腺切除術(shù)，是不是能夠完全代替手術(shù)治療呢？

個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，對(duì)于嚴(yán)重的、如2000pg/ml以上的PTH，可能只有極少數(shù)的患者通過(guò)西那卡塞可以控制，所以對(duì)于藥物治療無(wú)效、符合手術(shù)指征、臨床癥狀過(guò)于嚴(yán)重（嚴(yán)重骨痛、瘙癢、骨骼變形、堿性磷酸酶明顯增多等）的病人，可以選擇更快奏效的甲狀旁腺切除手術(shù)治療，如果病人因?yàn)楦鞣N原因無(wú)法手術(shù)，選擇大劑量的西那卡塞通常也可以達(dá)到療效，但是要密切地追蹤。

關(guān)于西那卡塞的大劑量使用，我注意到，在國(guó)內(nèi)很少有患者用到每日75毫克（3片）以上的劑量，但臨床中對(duì)于PTH超過(guò)1000pg/ml以上、小劑量治療一段時(shí)間指標(biāo)控制不佳的患者，可能需要逐步加量、最大劑量為每日100毫克（4片）。在美國(guó)，患者最大使用劑量為180mg(30毫克/片*6片)。所以如果患者不愿手術(shù)，或不適用手術(shù)，可以考慮大劑量的應(yīng)用，但是會(huì)帶來(lái)藥費(fèi)增高、以及可能出現(xiàn)胃腸道副作用，需與患者充分溝通。

第八，西那卡塞與手術(shù)的主要區(qū)別？

西那卡塞被稱為“藥物性甲狀旁腺切除手術(shù)”，指的是它能達(dá)到手術(shù)一樣的降鈣降磷降PTH效果。然而與手術(shù)不同的是，相對(duì)手術(shù)降PTH效果的“立竿見(jiàn)影（術(shù)后PTH、血鈣急劇降低）”、“一勞永逸（術(shù)后不用長(zhǎng)期服藥、但可能會(huì)復(fù)發(fā)）”，使用西那卡塞一段時(shí)間、將指標(biāo)管理理想后，不能突然完全停止應(yīng)用，因?yàn)槲髂强ㄈ淖饔脵C(jī)制為作用于甲狀旁腺細(xì)胞的鈣敏感受體、抑制PTH分泌，突然停藥會(huì)出現(xiàn)指標(biāo)反跳，需要長(zhǎng)期使用。但相對(duì)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是，不會(huì)造成手術(shù)后的骨饑餓綜合征、也不存在永遠(yuǎn)性低PTH的風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)手術(shù)更容易調(diào)整控制、也不存在手術(shù)帶來(lái)的麻醉和外科風(fēng)險(xiǎn)。

如果患者PTH達(dá)到500-800pg/ml以上，可能需要長(zhǎng)期使用西那卡塞，停藥機(jī)率很低，只有這樣才能夠更好的控制繼發(fā)性甲旁亢，達(dá)到鈣、磷、PTH同時(shí)達(dá)標(biāo)、避免心血管鈣化和骨折等并發(fā)癥，需要做好打持久戰(zhàn)的思想準(zhǔn)備。

第九，甲旁亢手術(shù)后復(fù)發(fā)如何處理？

甲旁亢手術(shù)后有一些病人仍存在持續(xù)性甲旁亢，此時(shí)低血鈣、低血磷、但PTH仍偏高。因患者血鈣較低，此時(shí)不適合啟用西那卡塞，建議先使用活性維生素D治療，一方面降低PTH，另一方面升高血鈣。當(dāng)血鈣超過(guò)2.2mmol/L后開(kāi)始考慮加用西那卡塞治療。通常術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，因甲狀旁腺組織已經(jīng)明顯減少，加用西那卡塞治療、相對(duì)沒(méi)有做過(guò)手術(shù)的患者，更容易達(dá)到繼發(fā)甲旁亢的理想控制，調(diào)藥的策略跟術(shù)前一樣，也參照J(rèn)SDT九宮格的思路來(lái)調(diào)整。

第十，腎移植后的三發(fā)性甲旁亢如何界定和管理？

這類(lèi)病人在臨床中越來(lái)越常見(jiàn)，通常腎移植前PTH水平高于500-800pg/ml以上（也有少數(shù)病人PTH在300-400pg/ml），沒(méi)有將PTH管理到理想范圍就進(jìn)行了腎移植手術(shù)，腎移植后一年里仍存在持續(xù)性的血鈣增高、血磷降低，PTH雖然下降，但是沒(méi)有達(dá)到正常人水平。若腎移植后一年血鈣在2.5mmol/L以上，血磷在0.8mmol/L以下，甲狀旁腺激素在90pg/ml以上，這樣的狀態(tài)，即可認(rèn)為是三發(fā)性甲旁亢，這會(huì)影響移植腎功能，甚至導(dǎo)致腎臟的鈣化或者結(jié)石、導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、也有心血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)該積極處理。

腎移植后的三發(fā)甲旁亢，首選治療策略是甲狀旁腺切除手術(shù)，通常術(shù)式是次全切除或者是全切除加前臂移植手術(shù)。其次就是西那卡塞治療，我有很多成功的治療病例，用西那卡塞效果還是非常不錯(cuò)的。但目前醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)限定為西那卡塞治療透析患者的繼發(fā)性甲旁亢，所以腎移植后的三發(fā)甲旁亢無(wú)法使用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、需要自費(fèi)使用，因此需要跟病人進(jìn)行充分溝通。雖然目前有很多文獻(xiàn)報(bào)道西那卡塞用于三發(fā)性甲旁亢，且臨床中也積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，但此時(shí)是超說(shuō)明書(shū)使用，需要與患者充分溝通，患者知情同意后再應(yīng)用。