2020年11月13日-11月15日，2020 全國食管疾病學(xué)術(shù)大會(huì)暨浙江國際超聲內(nèi)鏡學(xué)術(shù)大會(huì)、暨第四屆“西湖論鏡”消化內(nèi)鏡新技術(shù)4E論壇、暨第五屆浙大一院肝膽胰疾病ERCP診治西湖學(xué)術(shù)論壇學(xué)術(shù)會(huì)議在浙江賓館召開，子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）受浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科陳洪潭主任邀請，榮幸參會(huì)，記錄下部分“食管超級微創(chuàng)手術(shù)”等相關(guān)內(nèi)容，現(xiàn)總結(jié)歸納后分享如下： 

 一、食管疾病超級微創(chuàng)手術(shù)——中國人民解放軍總院消化內(nèi)科主任令狐恩強(qiáng)教授（錄播）。

人體每個(gè)器官是自然進(jìn)化的完美結(jié)構(gòu)體，器官的缺失對人體影響是巨大的。治病的理想狀態(tài)是：祛除疾病，最好不打破正常結(jié)構(gòu)，不影響生存。保留器官，切除病變的超級微創(chuàng)是醫(yī)學(xué)發(fā)展方向，闌尾、膽囊切除術(shù)將會(huì)逐步淘汰。 

二、縱隔腫瘤切除:內(nèi)鏡治療新領(lǐng)域?——復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心主任周平紅教授。

縱隔常見腫瘤：上縱隔：胸腺瘤和胸骨內(nèi)甲狀腺腫；前縱隔：畸胎樣瘤，皮樣囊腫和畸胎瘤；中縱隔：淋巴系統(tǒng)腫瘤；后縱隔：神經(jīng)鞘瘤。支氣管囊腫可發(fā)生在縱隔的任何部位。食管的腔外是后縱隔。2016年報(bào)道首例隧道內(nèi)鏡腔外腫瘤切除縱隔腫瘤，拓展隧道內(nèi)鏡在消化道疾病中的應(yīng)用。 

2018年總結(jié)內(nèi)鏡經(jīng)隧道縱隔腫瘤切除術(shù)（STER-ET）用于治療GI腔外生長腫瘤，在毫米級夾層建立粘膜下隧道切開食管肌層，進(jìn)入縱隔腔，緊貼瘤體剝離，保留消化道管壁完整性，預(yù)防穿孔和消化道瘺。 

周平紅教授發(fā)明縫合神器。 

三、線上：消化道早期ESD設(shè)計(jì)與策略——中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科王貴齊教授。 

早癌ESD手術(shù)設(shè)計(jì)的原則：ESD三要素是剝離的基礎(chǔ):預(yù)切開+深度預(yù)切開+“上帝之窗”。不是所有病變都要一次要做全周的預(yù)切開；形成“上帝之窗”后兩側(cè)的剝離遠(yuǎn)比中央更重要，避免整體推進(jìn)；剝離是從固有肌肌膜開始到逐漸遠(yuǎn)離固有肌肌膜，一定要切到固有肌層表面，才能安全充分剝離；從肛側(cè)剝離或者口側(cè)剝離更多的取決于用的是什么器械、病變的位置及習(xí)慣；肛側(cè)的剝離雖然不一定是剝離的開始，但是絕對不能肛側(cè)的充分剝離留到最后；在剝離過程中，始終要把剝離的創(chuàng)面整體創(chuàng)造出一個(gè)個(gè)剝離的弧度(旋轉(zhuǎn)的弧度）。切忌“只見樹木，不見深林”。

ESD手術(shù)的剝離原則：最困難的地方開始進(jìn)行剝離，最低位開始進(jìn)行剝離，剝離過程中要遵守腫瘤治療的原則，剝離過程中預(yù)防出血比止血更重要，在剝離過程中既要保證病人的安全，也要保護(hù)標(biāo)本的安全；標(biāo)本要可復(fù)原，可評價(jià)；剝離過程中要時(shí)刻創(chuàng)造第二只手和第三只手。

自然力學(xué)、自然彎曲、自然蠕動(dòng)；穩(wěn)中求準(zhǔn)、準(zhǔn)中求快、落刀成型。

在檢查中做到規(guī)范、在規(guī)范中追求精準(zhǔn)、在精準(zhǔn)中實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定、在穩(wěn)定中達(dá)到自然、在自然中解放右手、左手控鏡右手控刀；鏡帶刀走刀帶鏡、、、、、、。

問：如何避免用純切電流易穿? 答：食管用3-1-4,永遠(yuǎn)踩黃踏板，不要持續(xù)踩踏，不踩藍(lán)踏板。從最深開始切，至遠(yuǎn)離最深部位才是最安全的。

問：食管ESD要點(diǎn)? 答：要精查確診后，才能開始治療；預(yù)防出血永遠(yuǎn)比止血更重要，90%的病例是從最困難部位開始，10%的病人從最容易部位開始。 

四、食管巨大良性腫瘤的內(nèi)鏡下切除——同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心主任劉楓教授。 

1、粘膜下腫瘤（SMT）定義：位于上皮下與固有肌層之間的病變；分腫瘤性與非腫瘤性，腫瘤性分上皮性與非上皮性；從粘膜-粘膜下-固有肌-腔外；術(shù)前診斷非常重要，也非常困難，要借助增強(qiáng)CT，MR、超聲內(nèi)鏡等精查后，再選擇治療方案。內(nèi)鏡治療安全有效，對于良性腫瘤有癥狀才建議切除。 

2、食道平滑肌瘤90%以上基本上沒有變化，沒癥狀可以不處理，有癥狀需要處理。

3、根據(jù)不同部位，不同生長方式選擇合適的內(nèi)鏡治療方法，內(nèi)鏡治療SMT的方法包括：EMR、透明帽輔助內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR-C）、內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）、胸腹腔鏡頸胸腹聯(lián)合三切口食管癌切除術(shù)(EME)、內(nèi)鏡粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFTR）。

4、比較深的粘膜下腫瘤建議行內(nèi)鏡粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER），有優(yōu)點(diǎn)也有缺點(diǎn)，一旦出血不止，會(huì)把隧道填滿，響影視野，所以防止出血，及時(shí)止血，保持視野清晰很重要。處理食道前壁比較深的病灶一定要小心，因?yàn)榍懊嬗兄匾鞴?/strong>。長寬高體，體積大的比較難處理，必要時(shí)要開放隧道取出，再閉合粘膜層。如果瘤體明顯向腔外突出的，要特別小心。長條形的瘤體可以不打隧道，直接切除，但一定要保留粘膜層完整性，最后要縫合，預(yù)防消化道瘺。

5、血管瘤跟其他腫瘤一樣，只有一根滋養(yǎng)血管，可以內(nèi)鏡下切除，要點(diǎn)是不能碰破瘤體。

6、食管叢狀纖維瘤切除，直接內(nèi)鏡下挖除；食管粘液性囊腺癌，要做外科根治術(shù)；食管黑色素瘤，術(shù)后仍推薦外科手術(shù)；胃食管交界處STER用隧道法，太大的用直接挖除法。

五、食管巨大平滑肌瘤的STER術(shù)——同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院內(nèi)鏡中心主任徐美東教授（錄播）。 

小結(jié)：術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)方案非常重要，術(shù)前要借助增強(qiáng)CT，MR、超聲內(nèi)鏡精查后，再選擇治療方案；能隧道盡量用隧道做，保持粘膜層的完整性，保護(hù)隧道非常重要，避免隧道內(nèi)出血；腫瘤太大，操作空間太小的話，必要時(shí)是需要挑開粘膜的；特別復(fù)雜的建議要跟外科合作手術(shù)。

六、胸腔鏡食管巨大平滑肌瘤切除術(shù)——浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科葉芃教授。 

1、巨大平滑肌瘤傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為以下情況需要開胸手術(shù)：1）胸膜腔廣泛粘連或不能耐受單側(cè)肺通氣；2）巨大食管平滑肌瘤或腫瘤剔除困難；3）術(shù)中冰凍病理提示為惡性腫瘤。現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為：腔鏡下視野更好，以上情況微創(chuàng)手術(shù)不但可行，而且有時(shí)更有優(yōu)勢。內(nèi)鏡下其實(shí)是NOTES手術(shù)， 比外科微創(chuàng)。

2、微創(chuàng)手術(shù)包括：胸腔鏡；達(dá)芬奇機(jī)器人；內(nèi)鏡下切除（ESD、ESE、EFR、STER）。

3、病例分享：患者，男，52歲，“體檢發(fā)現(xiàn)食管腫物2月余”入院，查體無殊，CT：食管下段平滑肌瘤，直徑約2.8cm。胃鏡：距門齒37-41cm見一巨大粘膜下隆起，起源于固肌層低回聲分葉狀結(jié)構(gòu)，大小約5.27*2.27cm。 

胸腔鏡巨大食管平滑肌瘤切除術(shù)：

1）胸腔鏡下觀察有放大5-10倍，用鉤刀切開漿膜層，暴露瘤體。 

2）用“8”字縫瘤體，提起。 

3）沿瘤體表面剝離，可以用紗塊鈍性分離。 

4）這是個(gè)象“生姜”樣的瘤體，需要用高頻電刀耐心剝離（超聲刀是用于大面積切除）。 

5）用取物袋取出腫瘤，食管平滑肌切除少許也問題不大，用“倒刺線”縫合破損的肌層，不用打結(jié)，4-5針就可以了。 

6）胸腔鏡是雙孔的，整個(gè)手術(shù)過程約1小時(shí)。切除后送病理示：食道平滑肌瘤（大小14.4*3.3*1.7cm）。

小結(jié)：1）緊貼平滑肌瘤細(xì)致解剖是安全可靠的；2）食管粘膜下間隙足夠疏松，足夠滿足粘膜的安全保護(hù)；3）充分上提平滑肌瘤體，交換上提角度是良好顯露瘤周間隙的簡單方法；4）胸腔鏡放大后顯露更加清楚，操作更加安全。

劉楓教授觀點(diǎn)：如果這例內(nèi)鏡下切除要3小時(shí)才行。

張?bào)泺P教授觀點(diǎn)：這種巨大食管平滑肌瘤切除還是以外科為主，可以聯(lián)合內(nèi)鏡看一下粘膜層是否穿了，如果穿了在內(nèi)鏡下縫兩個(gè)夾子。

劉俊教授觀點(diǎn)：消化內(nèi)鏡醫(yī)生接下來要多與外科交流，哪一類平滑肌瘤屬于外科范疇，哪一類屬于內(nèi)鏡范疇。 

 子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）2020-11-14至2021-03-03整理，杭州會(huì)議讓子敬印象較深刻是以上紅色字體部分，特別是大國工匠周教授研究的縫合神器，有機(jī)會(huì)好想見識(shí)一下。感謝周平紅教授、徐美東教授、劉楓教授協(xié)助審稿，語音摘錄內(nèi)容不全，謹(jǐn)供各位老師參考，語音摘錄內(nèi)容可能存在不正確的地方，請各位老師批評指正，謝謝！ 

聲明：以上是子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）個(gè)人的學(xué)習(xí)筆記，圖片源自授課老師ppt及醫(yī)會(huì)寶app，如有錯(cuò)記、漏記、記錄不完整等情況，純屬于本人問題，與授課老師無關(guān)。