陳墨金子

初診：2018年7月2日。林某某，29歲。因“停經(jīng)待查，夜寐欠安20余天”就診。

患者平素月經(jīng)尚規(guī)律，周期30天，經(jīng)期7天，末次月經(jīng)5月3日，量中，色鮮紅，無(wú)挾血塊，無(wú)痛經(jīng)，6月10日自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。20天前自覺(jué)身熱，手背腳背尤甚。寐短早醒，僅睡1小時(shí)，偶有胸悶，面色無(wú)華，胃納欠佳，大便2~3天1次。生育史：1-0-1-1。2010年6月順產(chǎn)1女，2012年人流一次。6月23日B超檢查：宮內(nèi)妊娠，胚胎存活，孕囊29cm，胚芽長(zhǎng)6mm，心管搏動(dòng)，推測(cè)孕齡42天。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。
    中醫(yī)診斷：妊娠失眠。
    治則：養(yǎng)血安神，清熱除煩。

方藥：酸棗仁湯加減。

知母10g  生地黃20g  酸棗仁10g  茯苓10g  地骨皮10g  炒梔子10g  合歡花10g  佛手10g  炙甘草10g  甘松10g，3劑。

二診：2018年7月5日。身熱已除，大便每日一解，夜寐正常。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。
    方藥：守上方加蘇梗10g，5劑。

三診：2018年7月10日。孕9⁺⁴周，消谷易饑，餓時(shí)無(wú)力，手足發(fā)抖，日進(jìn)食6、7次，每次一碗飯。食后腹脹。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。

治則：益氣健脾。

方藥：參苓白術(shù)散加減。

太子參15g  茯苓10g  生白術(shù)30g  山藥30g  蓮子20g  炒薏仁米30g  扁豆20g  炙甘草6g  佛手10g，4劑。

四診：2018年7月14日。食量減少，恢復(fù)正常，夜晚腹脹。

方藥：安胎湯加減

炒黃芩10g  山藥15g  巴戟肉12g  鹿角片10g  淫羊藿15g  仙鶴草20g  續(xù)斷10g  菟絲子15g  桑寄生15g  蓮房10g  杜仲10g  炒白術(shù)10g  陳皮10g  佛手10g，5劑。

按語(yǔ)：《臨證指南醫(yī)案》中，葉天士提出：“女子以肝為先天”。肝藏血，血舍魂；心藏神，血養(yǎng)心。婦女孕后血聚宮養(yǎng)胎，陰血虧虛，血虧肝受累，肝血不足，則魂不守舍；心失所養(yǎng)，加之陰虛生內(nèi)熱，虛熱內(nèi)擾，故患者出現(xiàn)虛煩失眠、心悸不安，早醒?；颊呙嫔珶o(wú)華，自覺(jué)發(fā)熱，手背腳背發(fā)熱，脈細(xì)乃肝血虧虛之征。故治宜養(yǎng)血以安神，清熱以除煩。酸棗仁湯中重用酸棗仁為君，以其甘酸質(zhì)潤(rùn)，入心、肝之經(jīng)，養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神。茯苓寧心安神；知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，滋陰潤(rùn)燥，清熱除煩，共為臣藥，與君藥相伍，以助安神除煩之功。甘草和中緩急，調(diào)和諸藥為使?；颊咭姑虑钒?、發(fā)熱虛煩日久，故用合歡花解郁安神，地骨皮、生地黃清熱涼血養(yǎng)陰，梔子瀉火除煩，加強(qiáng)養(yǎng)陰安神，清熱除煩之功。肝藏血，主疏泄。肝血旺注于沖脈，則沖盛；肝氣條達(dá)舒暢，則任通，胞宮始能保持其正常的生理活動(dòng)。故佐以佛手疏肝理氣，甘松行氣開郁醒脾以調(diào)肝血而疏肝氣，與酸棗仁相伍，辛散與酸收并用，補(bǔ)血與行血結(jié)合，具有養(yǎng)血調(diào)肝之妙。證藥相應(yīng)，叁劑藥后不寐顯著改善，守方加蘇梗以善后。

《金匱要略》中：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，木病必妨土，故兼顧脾。患者久病肝病，肝病乘脾便脾虛，則氣血生化乏源，且妊娠血聚宮養(yǎng)胎，脾虛則胎失所養(yǎng)?；颊咭尊囸I而食后腹脹，為胃強(qiáng)脾弱的表現(xiàn)，故用參苓白術(shù)散加減以益氣健脾，方中以太子參、白術(shù)、茯苓、甘草平補(bǔ)脾胃之氣，為主藥。以白扁豆、薏苡仁、山藥之甘淡，蓮子之甘澀，助白術(shù)調(diào)胃健脾為輔，共奏益氣健脾滲濕之功。佛手芳香醒脾，促中州運(yùn)化，通上下氣機(jī)，疏肝理氣又健脾，肝脾同治。四劑藥后患者食量正常，偶有腹脹，故以補(bǔ)脾腎安胎為主，方用安胎湯加減，加陳皮，佛手以行氣消脹以善后。