【文獻(xiàn)速遞】首部《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》解讀

余元子 2021-02-22

展開全文

國家統(tǒng)計(jì)局2020年發(fā)布的《中華人民共和國2019年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，我國65歲及以上人口約1.76億，占總?cè)丝诘?/span>12.6%¹。2019年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)顯示，中國≥65歲的老年糖尿病患者數(shù)約3550萬，居世界首位^[2]。隨著我國老齡化的加劇，老年糖尿病患病率日益增長，老年糖尿病患者的管理亟需規(guī)范。國家老年醫(yī)學(xué)中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國老年保健協(xié)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)糖尿病和老年病及相關(guān)領(lǐng)域知名專家共同撰寫了首部《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》²，有助于臨床醫(yī)師對(duì)國內(nèi)老年糖尿病患者進(jìn)行全方位、全周期的規(guī)范化綜合管理，以期改善中國老年糖尿病患者的臨床結(jié)局。

與《中國老年2型糖尿病診療措施專家共識(shí)（2018年版）》相比，《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》的核心是強(qiáng)調(diào)老年糖尿病患者應(yīng)“個(gè)體化”管理，提出了適合老年糖尿病患者的血糖管理路徑、簡(jiǎn)約治療理念和“去強(qiáng)化“治療策略。主要在以下幾個(gè)方面進(jìn)行了更新：

指南內(nèi)容涉及以下19個(gè)方面，本文將對(duì)其中部分內(nèi)容進(jìn)行解讀。

流行病學(xué)：

中國老年糖尿病患者數(shù)居世界首位

2019年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)顯示，中國≥65歲的老年糖尿病患者數(shù)約3550萬，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，且呈現(xiàn)上升趨勢(shì)^[3]（如下圖）。

全球及中國老年糖尿病的患病情況

2020年滕衛(wèi)平教授發(fā)表的最新中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，依據(jù)美國糖尿病學(xué)會(huì)2018年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，60~69歲人群的糖尿病患病率為28.8%，≥70歲人群的糖尿病患病率為31.8%⁴（如下圖）。

中國不同年齡人群糖尿病的患病情況

老年糖尿病的診斷：

HbA_1c可作為糖尿病診斷指標(biāo)

2011年世界衛(wèi)生組織（WHO）建議在條件具備的國家和地區(qū)采用HbA_1c≥6.5%作為糖尿病的診斷切點(diǎn)⁵。國內(nèi)符合要求的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的HbA_1c也可以作為糖尿病的診斷指標(biāo)（表1）。

表1老年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量異常；空腹?fàn)顟B(tài)指至少8 h沒有進(jìn)食熱量；糖化血紅蛋白需在符合標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定要求的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)

老年糖尿病的三級(jí)預(yù)防：

加強(qiáng)對(duì)老年人群心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素管理

老年糖尿病的三級(jí)預(yù)防

老年健康狀態(tài)綜合評(píng)估：

根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化策略

根據(jù)老年健康狀態(tài)綜合評(píng)估結(jié)果，制定老年糖尿病患者個(gè)體化的治療、護(hù)理及康復(fù)策略（表2）。

表2 老年健康狀態(tài)綜合評(píng)估

注：ADL為日常生活活動(dòng)能力，包括如廁、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走；IADL為工具性日常生活活動(dòng)能力，包括打電話、購物、做飯、服藥和財(cái)務(wù)管理

血糖控制目標(biāo)：

除HbA_1c和點(diǎn)血糖外，必要時(shí)TIR也可以作為補(bǔ)充指標(biāo)

老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)的制定需考慮獲益風(fēng)險(xiǎn)比，根據(jù)健康綜合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)制定血糖控制目標(biāo)（表3），以HbA_1c和點(diǎn)血糖作為老年糖尿病患者血糖控制的評(píng)估指標(biāo)，必要時(shí)血糖波動(dòng)指標(biāo)（TIR）可作為血糖控制目標(biāo)的補(bǔ)充指標(biāo)⁷（表4）。

表3 老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)

注：HbA_1c為糖化血紅蛋白；低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物：如胰島素、磺脲類藥物、格列奈類藥物等；HbA_1c、空腹或餐前血糖及睡前血糖控制目標(biāo)源于美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布的老年糖尿病治療臨床實(shí)踐指南。餐后血糖控制的目標(biāo)暫無充分的臨床證據(jù)或指南依據(jù)進(jìn)行推薦，可根據(jù)HbA_1c 對(duì)應(yīng)的餐后平均血糖水平（2021 ADA指南）確定餐后血糖控制目標(biāo)，即HbA_1c 6.50%~6.99%對(duì)應(yīng)血糖9.1 mmol/L，HbA_1c7.00%~7.49%對(duì)應(yīng)血糖9.8 mmol/L，HbA_1c7.50%~7.99%對(duì)應(yīng)血糖10.5mmol/L，HbA_1c8.00%~8.50%對(duì)應(yīng)血糖11.4 mmol/L

表4 老年糖尿病患者血糖波動(dòng)控制目標(biāo)

注：TIR為葡萄糖目標(biāo)范圍時(shí)間；TBR為葡萄糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間；TAR為葡萄糖高于目標(biāo)范圍時(shí)間；CV為血糖變異系數(shù);—為不適用

降糖藥物及治療路徑：

優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物，關(guān)注肝腎功能、心臟功能等

老年2型糖尿病患者的藥物治療原則

指南推薦，老年2型糖尿病（T2DM）患者應(yīng)選擇安全、簡(jiǎn)便的降糖方案，并關(guān)注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及伴發(fā)病等因素。GLP?1受體激動(dòng)劑在≥65歲的老年人群中的安全性和有效性與成人相似^[8-10]。利拉魯肽、度拉糖肽顯著降低T2DM患者心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)^[11-12]。在選擇降糖藥物時(shí)，應(yīng)考慮選擇簡(jiǎn)便的、有降糖以外獲益的GLP-1受體激動(dòng)劑。

單藥治療時(shí)，推薦GLP-1受體激動(dòng)劑作為合并ASCVD或CKD患者單藥治療的優(yōu)選；推薦GLP-1受體激動(dòng)劑作為合并HF、CKD或ASCVD的患者二、三聯(lián)治療的一級(jí)推薦（圖1）。

圖1：老年2型糖尿病患者非胰島素治療路徑圖

注：此路徑圖適用于健康狀態(tài)良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者

胰島素治療：

起始治療首選基礎(chǔ)胰島素；雙胰島素也可作為胰島素治療的一級(jí)推薦

老年T2DM患者在生活方式和非胰島素治療的基礎(chǔ)上，血糖控制仍未達(dá)標(biāo)，可加用胰島素治療。起始胰島素治療時(shí)，首選基礎(chǔ)胰島素，用藥方便、依從性高，適用于多數(shù)老年患者¹³。選擇基礎(chǔ)胰島素時(shí)，應(yīng)選擇血藥濃度較平穩(wěn)的劑型。同時(shí)雙胰島素也可作為胰島素治療的一級(jí)推薦，雙胰島素每日注射1~2次，與多次胰島素注射療效相當(dāng)，注射次數(shù)少，患者用藥依從性較高¹⁴，并在老年糖尿病患者中具有與非老年患者相似的藥代動(dòng)力學(xué)、療效和安全性^15-16。

圖2：老年2型糖尿病患者胰島素治療路徑圖

注：上述胰島素包括胰島素和胰島素類似物，優(yōu)選類似物。選用預(yù)混胰島素注射3次/d時(shí)需選用胰島素類似物。預(yù)混人胰島素、雙胰島素不能3次/d注射。此路徑圖適用于健康狀態(tài)良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者

對(duì)于健康狀態(tài)綜合評(píng)估結(jié)果為良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者，可參照老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖與老年T2DM患者胰島素治療路徑圖。對(duì)于健康評(píng)估結(jié)果為差的患者（Group 3），要尊重患者及家屬的意愿，選擇合適的降糖方案，應(yīng)用不易引起低血糖的口服藥和（或）超長效基礎(chǔ)胰島素（如德谷胰島素、甘精胰島素等）較使用一日多次速效胰島素或預(yù)混胰島素更為安全，劑量也更容易調(diào)整。

在老年糖尿病患者中，胰島素治療方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)“去強(qiáng)化”。必須聯(lián)用胰島素才能將血糖控制滿意的老年糖尿病患者，應(yīng)盡量簡(jiǎn)化胰島素方案，需考慮下列幾點(diǎn)：（1）盡量減少注射次數(shù)；（2）采用長效或超長效胰島素類似物控制空腹及餐前血糖滿意后，在餐后血糖不達(dá)標(biāo)時(shí)再考慮加用餐時(shí)胰島素；（3）嘗試將預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素，以簡(jiǎn)化方案并減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

老年糖尿病患者在新型冠狀病毒肺炎疫情期間：

注意防護(hù)，避免感染

因新型冠狀病毒肺炎（COVID?19）死亡的患者中80.0%以上為老年人，其中26.8%的老年患者合并糖尿病¹⁷。因此，老年糖尿病患者應(yīng)注意防護(hù)，避免新型冠狀病毒等特殊病原體感染。此外，老年糖尿病患者應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行流感、肺炎鏈球菌等疫苗接種，以減少住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

1. 國家統(tǒng)計(jì)局. 中華人民共和國2019年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL]. 2020?02?28. http://www. stats.gov.cn/tjsj/zxfb/202002/t20200228_1728913.html.

2. 中華糖尿病雜志, 2021,13(01) : 14-46.

3. Sinclair A, Saeedi P, Kaundal A, et al. Diabetes and global ageing among 65?99?year?old adults: Findings from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9(th) edition[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2020, 162: 108078.

4. Li Y,Teng D, Shi X, et al. BMJ (Clinical research ed.), 2020, 369: m997.

5. World Health Organization. Use of glycated haemoglobin(HbA_1c) in the diagnosis of diabetes mellitus: abbreviated report of a WHO consultation[M]. Geneva: World Health Organization, 2011.

6. LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, et al. Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2019,104(5): 1520?1574.

7. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: recommendations from the international consensus on time in range[J]. Diabetes Care, 2019, 42(8): 1593?1603.

8. Hamano K, Nishiyama H, Matsui A, et al. Efficacy and safety analyses across 4 subgroups combining low and high age and body mass index groups in Japanese phase 3 studies of dulaglutide 0.75 mg after 26 weeks of treatment[J]. Endocr J, 2017, 64(4): 449?456.

9. Raccah D, Miossec P, Esposito V, et al. Efficacy and safety of lixisenatide in elderly (≥65 years old) and very elderly(≥75 years old) patients with type 2 diabetes: an analysis from the Get Goal phase III programme[J]. Diabetes Metab Res Rev, 2015, 31(2):204?211.

10. Bode BW, Brett J, Falahati A, et al. Comparison of the efficacy and tolerability profile of liraglutide, a once?daily human GLP?1 analog, in patients with type 2 diabetes ≥65and<65 years of age: a pooled analysis from phase III studies[J]. Am J Geriatr Pharmacother, 2011, 9(6):423?433.

11. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double?blind, randomised placebo?controlled trial[J]. Lancet(London, England), 2019, 394(10193): 121?130.

12. Marso SP, Daniels GH, Brown?Frandsen K, et al.Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2016, 375(4): 311?322.

13. American Diabetes Association. 12. Older adults: standards of medical care in diabetes?2021[J]. Diabetes Care,2021, 44 Suppl 1:S168?S179.

14. Philis?TsimikasA, Astamirova K, Gupta Y, et al. Similar glycaemic control with less nocturnal hypoglycaemia in a 38?week trial comparing the IDegAsp co?formulation with insulin glargine U100 and insulin aspart in basal insulin?treated subjects with type 2 diabetes mellitus[J].Diabetes Res Clin Pract, 2019, 147:157?165.

15. Brunner M, Pieber T, Korsatko S, et al. The distinct prandial andbasal pharmacodynamics of IDegAsp observed in younger adults are preserved inelderly subjects with type 1 diabetes[J]. Drugs Aging, 2015, 32(7):583?590.

16. Fulcher G, Mehta R, Fita EG, et al. Efficacy and safety of IDegAsp Versus BIAsp 30, both twice daily, in elderly patients with type 2 diabetes: post Hoc analysis of two phase 3 randomized controlled BOOST trials[J]. Diabetes Ther, 2019, 10(1): 107?118.

17. Shahid Z, Kalayanamitra R, Mc Clafferty B, et al. COVID?19 and older adults: what we know[J]. J Am Geriatr Soc,2020, 68(5):926?929.

*本文轉(zhuǎn)載自諾和諾德醫(yī)學(xué)資訊

本站是提供個(gè)人知識(shí)管理的網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ)空間，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，不代表本站觀點(diǎn)。請(qǐng)注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購買等信息，謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)點(diǎn)擊一鍵舉報(bào)。

轉(zhuǎn)藏 分享

QQ空間 QQ好友新浪微博微信

獻(xiàn)花（0） +1

來自：余元子 > 《糖尿病指南》

舉報(bào)/認(rèn)領(lǐng)