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正文 血糖波動(dòng)是評(píng)價(jià)血糖控制的重要指標(biāo)之一。糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1C)雖能反映3個(gè)月內(nèi)血糖的平均水平，但無(wú)法反映血糖波動(dòng)的情況[]，HbA1C控制相似的糖尿病患者可能因血糖波動(dòng)的程度不同，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也不相同。糖尿病患者理想的血糖控制不僅要HbA1C達(dá)標(biāo)，還應(yīng)盡可能減少血糖波動(dòng)的幅度。目前，針對(duì)血糖波動(dòng)相關(guān)指標(biāo)的評(píng)估方法較為復(fù)雜、可操作性差，不利于臨床醫(yī)生對(duì)血糖波動(dòng)進(jìn)行有效的管理。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)組織部分臨床內(nèi)分泌學(xué)領(lǐng)域?qū)＜遥ㄟ^系統(tǒng)性回顧分析現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并結(jié)合專家臨床經(jīng)驗(yàn)，制定了《糖尿病患者血糖波動(dòng)管理專家共識(shí)》。 一、 血糖波動(dòng)的定義？ 血糖波動(dòng)指血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)，不僅包括短期血糖波動(dòng)，即日間血糖波動(dòng)和日內(nèi)血糖波動(dòng)，還包括長(zhǎng)期血糖波動(dòng)，即HbA1C變異性[]。本共識(shí)著重介紹日內(nèi)血糖波動(dòng)的相關(guān)危害及管理。 二、 哪些因素可導(dǎo)致血糖波動(dòng)？ 糖尿病患者血糖波動(dòng)的主要原因包括胰島β細(xì)胞功能狀態(tài)、飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物等。 1．胰島β細(xì)胞功能： 糖尿病患者自身β細(xì)胞功能減退甚至衰竭，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素水平不足，血糖調(diào)節(jié)能力低下，導(dǎo)致血糖容易波動(dòng)。并且β細(xì)胞功能越差，血糖波動(dòng)幅度越大[]。 2．飲食： 飲食的'質(zhì)'和'量'均可影響血糖波動(dòng)，攝入高升糖指數(shù)(glycemic index，GI)食物以及食物攝入量過多均可引起餐后血糖迅速升高，導(dǎo)致血糖波動(dòng)的幅度增加。 3．藥物： 應(yīng)用降糖藥物所帶來(lái)的低血糖也是血糖波動(dòng)增加的誘因之一[]。如促進(jìn)胰島素分泌的藥物或者胰島素本身等均會(huì)增加患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，增加血糖波動(dòng)。 此外，飲食和運(yùn)動(dòng)不規(guī)律、治療依從性差、情緒應(yīng)激、睡眠障礙、酗酒、感染、胰島素不規(guī)范注射等多種因素也可增加血糖波動(dòng)，而應(yīng)對(duì)餐后血糖的藥物作用不足也是導(dǎo)致血糖波動(dòng)的原因之一。 三、 血糖波動(dòng)會(huì)帶來(lái)哪些危害？ 血糖波動(dòng)對(duì)于糖尿病慢性并發(fā)癥的危害甚至比持續(xù)性高血糖更為嚴(yán)重[]。血糖波動(dòng)通過激活氧化應(yīng)激通路，損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，加劇慢性炎癥狀態(tài)等造成血管損傷，增加糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[]。血糖波動(dòng)與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[,,,]： 1．大血管并發(fā)癥： 血糖波動(dòng)與糖尿病患者冠心病嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，其作用獨(dú)立于血糖水平本身[]，平均血糖波動(dòng)幅度(mean amplitude of glucose excursions，MAGE)與患者急性心肌梗死后的事件再發(fā)顯著相關(guān)[]。Meta分析亦提示血糖波動(dòng)與心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[]。 2．微血管并發(fā)癥： 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(continuous glucose monitoring system，CGMS)測(cè)得的血糖波動(dòng)與尿微量白蛋白排泄率具有相關(guān)性[]。血糖波動(dòng)也是糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)危險(xiǎn)因素[]。 四、 臨床上有哪些血糖波動(dòng)的監(jiān)測(cè)方式？ 目前動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(continuous glucose monitoring，CGM)和自我血糖監(jiān)測(cè)(self-monitoring of blood glucose，SMBG)都可以有效評(píng)估血糖波動(dòng)程度。CGM能夠準(zhǔn)確、全面地反映血糖波動(dòng)的特征，但監(jiān)測(cè)成本較高，操作相對(duì)復(fù)雜，不易在糖尿病人群中普及。SMBG靈活方便、易操作、相對(duì)經(jīng)濟(jì)、可行性高，通過每日7～8次SMBG值能夠較為準(zhǔn)確地估計(jì)2型糖尿病患者的日內(nèi)血糖波動(dòng)，且與CGM有較好的相關(guān)性[,]。但SMBG測(cè)定的血糖結(jié)果變異性大，用以評(píng)估血糖波動(dòng)時(shí)所采用的個(gè)別指標(biāo)計(jì)算復(fù)雜，缺乏正常參考值。 五、 CGM評(píng)估血糖波動(dòng)有哪些指標(biāo)？ CGM已成為評(píng)估血糖波動(dòng)的主要手段。常用的CGM評(píng)估血糖波動(dòng)的指標(biāo)及正常參考值見。  六、 SMBG評(píng)估血糖波動(dòng)的指標(biāo)有哪些？ 常用的7點(diǎn)SMBG評(píng)估血糖波動(dòng)的指標(biāo)及正常參考值見。  七、 不同的降糖藥物對(duì)血糖波動(dòng)的影響是否不同？ 餐后高血糖和低血糖是引起糖尿病患者血糖波動(dòng)的兩個(gè)重要原因[]。常用降糖藥對(duì)餐后高血糖和低血糖的影響見。  八、 哪些患者需要重點(diǎn)關(guān)注血糖波動(dòng)？ 餐后血糖高、胰島功能差、使用胰島素/胰島素類似物或胰島素促泌劑、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、長(zhǎng)病程、高齡的糖尿病患者一般血糖波動(dòng)大，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注[]。尤其是使用胰島素/胰島素類似物或磺脲類藥物的患者，因?yàn)檫@兩類藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高，故更易造成血糖波動(dòng)。研究[,]提示，在磺脲類促泌劑基礎(chǔ)上聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑(阿卡波糖)，可減少低血糖，顯著改善血糖波動(dòng)；使用胰島素/胰島素類似物治療的患者聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑(阿卡波糖)后MAGE顯著改善。 九、 特殊人群的血糖波動(dòng)管理應(yīng)注意哪些問題？ 以下患者應(yīng)適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，并視患者的具體情況而選用降糖藥物，以避免低血糖的發(fā)生。如果選擇使用具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物時(shí)，應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量并注意觀察患者的血糖變化及對(duì)藥物的反應(yīng)。 1．兒童及青少年糖尿病患者： 推薦理想的HbA1C控制在7%以下，強(qiáng)調(diào)糖尿病血糖控制應(yīng)權(quán)衡利弊，實(shí)行個(gè)體化，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高或尚無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的患兒可適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)[,]。 2．老年糖尿病患者： 老年糖尿病患者病情復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，對(duì)低血糖的感知和耐受性差，慢性并發(fā)癥常見，尤其是心血管疾病以及認(rèn)知功能障礙等，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)多重危險(xiǎn)因素的管理。有研究[]顯示，老年糖尿病患者的血糖波動(dòng)存在性別差異，女性高于男性。此外，糖尿病病程、HbA1C水平也是老年2型糖尿病患者血糖波動(dòng)的重要影響因素[]。國(guó)內(nèi)外指南均建議在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，遵循個(gè)體化的原則，根據(jù)患者病情等綜合情況，設(shè)定更具針對(duì)性和實(shí)用性的血糖控制分層管理目標(biāo)[,]。 3．妊娠期的糖尿病患者： 糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)在餐前及餐后2 h分別為≤5.3、6.7 mmol/L，特殊情況下可測(cè)定餐后1 h血糖，其控制目標(biāo)是≤7.8 mmol/L；但夜間血糖不低于3.3 mmol/L[]。 4．糖尿病合并慢性腎臟病患者： 糖尿病合并慢性腎臟病，尤其是估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)－1·(1.73m2)－1的患者，其血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，盡量避免低血糖的發(fā)生[]。 5．糖尿病合并心血管疾病患者： 在合并心血管疾病的糖尿病患者中，一旦發(fā)生嚴(yán)重低血糖，可能誘發(fā)心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、卒中、猝死等嚴(yán)重事件，對(duì)于這類人群，應(yīng)盡量在避免低血糖的情況下使血糖控制達(dá)標(biāo)。因此，本共識(shí)建議，對(duì)于老年、病程長(zhǎng)、合并心血管疾病的糖尿病患者，為了避免低血糖帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，HbA1C控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)寬松([,]。 血糖波動(dòng)與糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)系越來(lái)越受到重視。血糖波動(dòng)控制的重要性將比肩于HbA1C、空腹血糖、餐后血糖控制。未來(lái)，血糖波動(dòng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)仍需不斷地優(yōu)化、量化，以易于計(jì)算。繼續(xù)尋找基于終點(diǎn)事件的血糖波動(dòng)指標(biāo)的切點(diǎn)及血糖波動(dòng)與終點(diǎn)事件因果關(guān)系的證據(jù)，都將有助于優(yōu)化降糖藥物治療策略，使更多的糖尿病患者受益。 參與本共識(shí)制定討論的專家名單 參與本共識(shí)制定討論的專家名單(按姓氏拼音排序)：包玉倩、陳麗、陳莉明、陳璐璐、郭立新、郭曉蕙、洪天配、姬秋和、李紅、李玲、李強(qiáng)、李延兵、李焱、馬建華、母義明、沈潔、石勇銓、時(shí)立新、孫子林、童南偉、肖新華、楊文英、余學(xué)鋒、周健、朱大龍 參考文獻(xiàn) 利益沖突 【聲明】本共識(shí)代表《糖尿病患者血糖波動(dòng)管理專家共識(shí)》編寫組的立場(chǎng)。在缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或臨床實(shí)踐問題特殊說(shuō)明的情況下，參加討論的專家使用的是他們的判斷和經(jīng)驗(yàn)。制訂本共識(shí)是為臨床提供指導(dǎo)和參考，而不是對(duì)所有個(gè)體患者的規(guī)定，不能代替臨床醫(yī)生的判斷。 參考文獻(xiàn) [1] KovatchevB, CobelliC. 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