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水在五臟不等于五臟水（桂林本14-27條）

【14.27】水在心，則心下堅筑，短氣，惡水不欲飲；水在肺，必吐涎沫，欲飲水；水在脾，則少氣身重；水在肝，則脅下支滿，嚏則脅痛；水在腎，則心下悸。

   【14.27】條，這個水在心，則心下堅筑，短氣，惡水不欲飲這些，我想我們就淡淡然的讀過去就算了，因為比較沒有那么要緊。甚至等一下我繼續(xù)往下念的時候，有一些條文是宋本《金匱要略》有，而桂林本沒有的，我也就大概淡淡的念一下，跟同學講個大意就好了。因為他沒有對應到開方需要的主癥框里頭。所以你多聽那一句少聽那一句，其實對你的醫(yī)術沒有太大的差別，我就覺得不用花這種不太值得的力氣。

   不過在講這個水在哪里、水在哪里這個地方之前，我要跟同學說一下，這里講到說水在心什么，水在肺，水在脾這種種的狀況，等到后面我們講水病的時候，他條文里頭又會講什么？心水，肺水，腎水，脾水，肝水，就是五臟水。這個地方的五臟、水在五臟跟五臟水的區(qū)別在哪里呢？這差別很大，所以定義上不要搞混。就是后面那個水病講的什么心水、肝水那個五臟水，指的是這個人的水腫是因為心臟的功能壞掉所以他腫。肝水就是肝臟的功能壞掉所以他腫，比如說他肝硬化腹水所以他腫起來了。

這個是因為病根在某個臟壞了，所以這個人才水腫，所以有這些癥狀。那個心水、肝水、肺水那些，那個倒是還蠻有一點意思的。這個地方的水在心什么的，就是臨床上來說的話，首先中醫(yī)說的心在哪里我們都已經(jīng)不知道了，所以這些東西都是隨便聽聽。這個你說肺里面有痰飲我們還比較聽得懂一點，可是你說肝里面有痰飲，或者是腎里面有痰飲，你也會問那是什么東西。因為痰飲我們都知道是具體有形的一個死水，你說水在脾，請問中醫(yī)說的脾在哪里？脾不是只是一個在講這個消化機能的一個架空的功能的結合體嘛。哪里真的有一個中醫(yī)說的脾，那個單獨的東西在那里？其實不太有嘛。所以我們這些地方就只能說這個痰飲可能大概在哪一個范疇，這樣子。就是比較不用力的來看待它啦。

   他說“水在心則心下堅筑”，如果是心有水的話呢，你的心下，這個心也是無形的心了，就是這一帶有痰飲的話，它這個地方就會硬邦邦的，發(fā)悶，然后短氣，呼吸的時候覺得呼吸沒有辦法很深，很容易發(fā)喘。然后惡水不欲飲，中國人會用五行的說法來解釋，說心是火臟特別怕水，如果水在心的話，那這個火臟會反彈得特別的激烈，所以會很討厭再喝到水，這樣的一個狀態(tài)。你如果要說水在心的這么一種，一組癥狀來講的話，也有可能是發(fā)氣喘病，也有可能是發(fā)心臟病。如果是用方劑的話，通常一開始可以用到苓桂術甘湯，如果更嚴重，有一些特別的主癥都出來了，有人用到木防己湯那也是對的。

   再來說，水在肺，必吐涎沫，欲飲水。這個水在肺，你說他一定容易會吐出這個稀稀的痰嗎？我也說不是那么的一定，通常是會，比如說小青龍湯的這個肺中有飲，通常就吐出稀稀的痰。可是你說會不會口渴這個事情，就不一定了。因為張仲景的小青龍湯證的患者是不很渴的，反而是說吃了小青龍湯把那個水丟掉以后人會發(fā)渴?？墒桥R床上面如果是肺積水的患者的話，絕大多數(shù)都是渴得一塌糊涂的。所以我們姑且也相信他說的這個也有正確的地方，但是還是有一些讓人感覺好像是例外的。比如說像從肺冷的甘草干姜湯證，到肺痿的炙甘草湯證，那個時候也是口、咽喉很干燥，可是肺部不能收納津液，所以這個水、涎沫一直吐出來，所以又吐涎沫，又口渴的狀況也可能是肺痿啊，這個就跟水在肺又沒有關系了，肺痿是水不在肺。因為例外多，所以這些條文講起來就也只能淡淡地聽過就算了。

   再來這個水在脾，則少氣身重，其實這樣講倒是對了，就中醫(yī)的這個脾，就是主四肢嘛。如果他這個機能已經(jīng)被水氣弄亂了，運作不通暢了，這個人立刻就是感覺沒有力氣，覺得手腳發(fā)沉，這倒是等于消化軸太濕了。

  而水在肝，則脅下支滿，嚏則脅痛。這個我就不知道是不是一種想當然的說法，就是肝的病常常會呈現(xiàn)在脅下，所以脅下的支滿，就是脅下會覺得撐、塞，然后一打噴嚏，這個肋骨就會扯痛。這個的話，以癥狀來講，好像比較像懸飲的癥狀，就是十棗湯證好像占的狀況多一些。這個是不是稱之為水在肝呢？肝硬化的時候造成的腹水，這個肝硬化算不算水在肝呢？如果你把那個脂肪肝的那個脂肪也算成痰飲的話，那就算了，很難說。

   這個水在腎，則心下悸，這一句就是歷代的醫(yī)生很喜歡拿來吵架啦。像很多的傷寒學者都認為腎有水氣的時候，最典型的是發(fā)奔豚。發(fā)奔豚應該是臍下悸才對啦，怎么會是心下悸？所以大部分的人就是用中醫(yī)一般論的說法是這么想。除了奔豚之外，你說這個腎臟跟水搞不定啊，代謝不掉那些多余的水，產(chǎn)生的水在腎的話，那個真武湯證的主癥，倒是有心悸這件事的，所以你要說臍下悸也可以，你要說心下悸也是對的，所以這邊就一路就把它讀過，放過。

留飲VS背冷VS四肢痛（桂林本14-28、14-29條）

【14.28】心下有留飲，其人必背寒冷如掌大，咳則肋下痛引缺盆。

【14.29】胸中有留飲，其人必短氣而渴，四肢歷節(jié)痛。

   【14.28】條，我們來讀一下。他說“心下有留飲，其人必背寒冷如掌大”，有的版本寫如手大。這個后面一句說，咳則肋下痛引缺盆。在宋本是把他斷到另外一條去的了。我們先來說背冷不冷的問題，就是這個人的背后，跟人的里面的五臟六腑是有一定的聯(lián)系的，如果你是有針灸的概念框架就會知道，背上有那么多重要的俞穴，這五臟的暖氣都會這樣子通到背上來的。如果這個人身體里面是有很多的這種死水東塞一點西塞一點的時候，是不是有可能他的這些俞穴好像得不到，那個能量不能夠很通暢的傳過去，所以就可能會有某一塊地方，就是那個人本人就覺得背上有一坨在發(fā)冷的感覺，這個臨床上面還算是可以接受的。據(jù)說是心臟的俞穴，這個心俞是比較，那個位置比較會明顯的有啊。

    你說這樣的狀況要開什么方的話，一般是說用到苓桂術甘湯啦。不過，臨床來講的話，其實背上面有一塊發(fā)冷的地方，你就姑且先往痰飲病去想，那在面對這個病人的時候，你就來看主癥嘛。如果他是想吐容易吐的那種，那你開小半夏嘛。如果他是那種容易咳的那種，你開小青龍嘛是不是？就看實際上有什么癥狀來搭配，再來開藥。他這個“咳則肋下痛引缺盆”這一句，這個在《金匱要略》里面是另起一條寫——留飲者脅下痛引缺盆。這個什么留飲，你不要說張仲景又發(fā)明第五種飲了，不是，這只是形容那個飲停在這邊而已哦。后面說短氣有微飲”，這個微微有飲它也不是另外一種，就是這種這幾個字眼都是大約的說一下，就是并沒有再另外發(fā)明其它的飲病的分類了。

  我們【14.29】條，他說胸中有留飲，就當一個人有痰飲，塞在這一塊的時候，他說那個人一定會“短氣而渴”，這樣講是沒什么不對了。前面那個水在肺也說，那個人欲飲水，如果是這一塊有痰飲的話，通常都會影響這個人的身體的那個水氣運轉上來，就是實質(zhì)的水要上來是會被擋的，所以這個人他呼吸覺得喘喘的，而覺得嘴巴干干的，這些都是正常會有的現(xiàn)象。

   然后呢“四肢歷節(jié)痛”。這個四肢歷節(jié)痛像后面講到治溢飲的方，標準方是大青龍湯，可是張仲景后面又補一個小青龍亦主之。小青龍湯我覺得在這種地方就有點意義，就是可能你這個地方有一塊這個水氣、死水塞在這里的時候，你到最后變成你的氣血運行四肢，都有點運行不出去，所以你的四肢的氣血不通暢，它就會在四肢堆一些有的沒的東西。

   那也有人說這是痰飲沿著這個筋膜的縫隙粘到這個四肢去了，那個痛法，他雖然說歷節(jié)痛，但是卻不等于痛風的痛。

文源:彩云長在