來(lái)源：兒科醫(yī)生孔令凱 作者：CHENG KT 發(fā)現(xiàn)黑棘皮病后及時(shí)就診和治療肥胖
生活中，有些細(xì)心的家長(zhǎng)可能會(huì)發(fā)現(xiàn)，在兒童的頸部、腋窩或腹股溝區(qū)等皮膚皺褶處，可見(jiàn)皮膚猶如藏污納垢般黑染，但用水浸濕后使勁搓一搓，卻無(wú)法像污垢般輕易去除，并且觀察很長(zhǎng)的時(shí)間后這些“污垢”也不消失。在肥胖兒童身上，尤其容易見(jiàn)到這種難以自行消退的皮膚污垢現(xiàn)象。此時(shí)需要注意的是，抹黑這些肥胖兒童皮膚的很可能不是污垢，而是一種與肥胖相關(guān)的常見(jiàn)皮膚病變。一個(gè)因脖子臟而難受的學(xué)齡期女孩這是發(fā)表于Arch Dis Child雜志的一則案例[1]。一個(gè)懷疑單純性肥胖癥的9歲女孩來(lái)院接受進(jìn)一步評(píng)估。女孩的發(fā)育正常，在校學(xué)習(xí)成績(jī)一般。其母親患有2型糖尿病。醫(yī)生通過(guò)體格檢查發(fā)現(xiàn)女孩尚未進(jìn)入青春期，但體重已達(dá)77.1 kg（在生長(zhǎng)發(fā)育曲線圖上超過(guò)第97百分位），身高149 cm（處于第90~97百分位之間），體質(zhì)量指數(shù)（BMI）超過(guò)35 kg/m2。這些指標(biāo)提示女孩有嚴(yán)重肥胖。此外，如下圖所示，醫(yī)生還發(fā)現(xiàn)女孩的雙側(cè)頸部、腋窩和肘窩皮膚發(fā)黑，形同污垢。9歲女孩頸部皮膚有色素沉著（圖片來(lái)自文獻(xiàn)[1]）進(jìn)一步查血壓為128/70 mmHg，空腹血糖與隨機(jī)胰島素水平正常。但總膽固醇水平升高至7.7 mmol/l，低密度脂蛋白膽固醇（“壞膽固醇”）水平升高至5.7 mmol/l，兩者均超過(guò)第95百分位。臟脖子是什么問(wèn)題呢？從上述案例中不難看出，患兒皮膚出現(xiàn)了一種粗糙或天鵝絨樣棕色或黑色色素沉著斑塊，雙側(cè)呈對(duì)稱分布，有時(shí)可伴有乳頭狀瘤樣改變，這稱為黑棘皮病（Acanthosis nigricans）或黑棘皮征。黑棘皮病是一種常見(jiàn)的皮膚病變，成人和兒童均可發(fā)生。這種皮膚表現(xiàn)常見(jiàn)于頸部、腋窩、肘窩、腘窩、乳房下和腹股溝區(qū)，這些部位提示摩擦和出汗可能與黑棘皮病的發(fā)生有關(guān)[2]。腘窩黑棘皮?。▓D片來(lái)自文獻(xiàn)[2]）黑棘皮病的病因很多，內(nèi)臟器官惡性腫瘤（尤其是消化道腺癌）是成人黑棘皮病的重要原因，此時(shí)稱為惡性黑棘皮病。對(duì)于兒童黑棘皮病而言，其主要病因包括肥胖、糖尿病、胰島素抵抗、某些先天性或綜合征原因（如“小胖威利綜合征”）等。其中肥胖相關(guān)黑棘皮病亦稱為假性黑棘皮病。值得一提的是，有時(shí)候表皮痣、銀屑病、真菌感染、特應(yīng)性皮炎等疾病導(dǎo)致的皮膚色素沉著易與黑棘皮病相混淆。其中尤其需要注意的是，患有特應(yīng)性皮炎的兒童可發(fā)生獲得性特應(yīng)性色素沉著（acquired atopic hyperpigmentation），這種情況常見(jiàn)于青春期，典型皮疹也位于頸部，但30%的兒童也可累及身體其他屈曲部位[3]。兒童特應(yīng)性皮炎導(dǎo)致的頸部獲得性特應(yīng)性色素沉著（圖片來(lái)自文獻(xiàn)[3]）肥胖相關(guān)黑棘皮病常見(jiàn)嗎？根據(jù)2017年首部《中國(guó)兒童肥胖報(bào)告》的數(shù)據(jù)，1985~2014年之間，我國(guó)7~18歲兒童超重檢出率由 2.1%升高至12.2%，肥胖檢出率則由0.5%升高至7.3%。我國(guó)兒童超重或肥胖的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)。據(jù)推測(cè)，2030年該7歲以上兒童的超重及肥胖檢出率將達(dá)到28.0%[4]。早在1947年，Robinson和Tasker醫(yī)生就在一個(gè)肥胖的17歲男孩身上首次注意到青少年肥胖與黑棘皮病的關(guān)系，該男孩的前額、頸部、腋窩、前胸、腰部、手背和會(huì)陰部均有黑棘皮病樣的色素沉著[5]。17歲肥胖男孩的前胸、腋窩黑棘皮?。▓D片來(lái)自文獻(xiàn)[5]）與近年來(lái)兒童肥胖逐年上升的發(fā)病率并駕齊驅(qū)的是，黑棘皮病進(jìn)入人們視野的頻率也日益增加。肥胖已經(jīng)成為導(dǎo)致黑棘皮病最常見(jiàn)和最重要的原因。在全世界范圍內(nèi)關(guān)于肥胖兒童或青少年的各種研究中，黑棘皮病的患病率大致為50%，男女孩的發(fā)病率無(wú)差異[2]。2014年，中國(guó)香港學(xué)者對(duì)543名超重或肥胖兒童進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)29%存在胰島素抵抗（即人體需要超過(guò)正常量的胰島素，才能產(chǎn)生正常的生理效應(yīng)），54%有黑棘皮病。與5~11歲的兒童相比，12~18歲的青少年更易發(fā)生黑棘皮病和胰島素抵抗。與超重兒童相比，肥胖兒童同樣更易發(fā)生黑棘皮病和胰島素抵抗[6]。由此可見(jiàn)，對(duì)于肥胖兒童來(lái)說(shuō)，黑棘皮病已經(jīng)成為一種常見(jiàn)而不容小覷的皮膚表現(xiàn)，青少年、嚴(yán)重肥胖兒童的發(fā)病率更高。肥胖兒童發(fā)生黑棘皮病有什么提示意義?超重或肥胖的兒童和青少年容易出現(xiàn)高胰島素血癥（或胰島素抵抗）、糖尿病、高血壓和血脂異常。有研究發(fā)現(xiàn)，黑棘皮病會(huì)導(dǎo)致血糖異常的患病風(fēng)險(xiǎn)增加50%~100%，即使去除BMI和青春期發(fā)育的潛在影響，這一結(jié)論依然成立[7]。換言之，在肥胖對(duì)血糖產(chǎn)生不良影響的基礎(chǔ)上，黑棘皮病還會(huì)進(jìn)一步增加血糖異常的風(fēng)險(xiǎn)。值得一提的是，兒童2型糖尿病通常在很長(zhǎng)一段時(shí)間并無(wú)癥狀。兒童從糖尿病前期進(jìn)展至糖尿病的時(shí)間一般需要12~21個(gè)月，但有些兒童經(jīng)歷這一過(guò)程僅需4個(gè)月[2]。早期識(shí)別糖尿病前期并采取有力的措施（如體重控制）可以延緩兒童從糖尿病前期到糖尿病的進(jìn)程。因此，黑棘皮病可以作為糖耐量受損或糖尿病前期一個(gè)易于識(shí)別的臨床標(biāo)志。對(duì)于青春期或10歲以后的無(wú)癥狀超重或肥胖青少年，2021年1月美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦將這一與胰島素抵抗相關(guān)的黑棘皮表現(xiàn)列為進(jìn)一步進(jìn)行糖尿病篩查的“風(fēng)向標(biāo)”[8]。除了血糖水平升高，對(duì)于發(fā)生黑棘皮病的超重或肥胖兒童，其空腹胰島素、甘油三酯、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿酸的平均水平以及收縮壓、胰島素抵抗指標(biāo)也可能升高，但高密度脂蛋白膽固醇（“好膽固醇”）的平均水平可能降低[6,9]。這提示黑棘皮病亦是與代謝綜合征相關(guān)的皮膚標(biāo)志。兒童黑棘皮病也可能提示肥胖癥的治療結(jié)果欠佳[10]。此外，黑棘皮病的色素沉著無(wú)疑會(huì)給兒童帶來(lái)一定的心理負(fù)擔(dān)，后者除了來(lái)自于兒童對(duì)外貌改變的自卑，也可能來(lái)自于同儕壓力（如同齡小伙伴的嘲諷）。總 結(jié)綜上所述，黑棘皮病是肥胖兒童常見(jiàn)的皮膚表現(xiàn)。隨著兒童進(jìn)入青春期，黑棘皮病的色素沉著可能變得更為顯而易見(jiàn)。盡管兒童黑棘皮病是一種難以治療的皮膚病變，但不難理解的是，無(wú)論從治療還是預(yù)防的角度考慮，肥胖相關(guān)黑棘皮病的管理重點(diǎn)都在于針對(duì)肥胖本身。對(duì)于肥胖兒童的家長(zhǎng)而言，日常生活中需要留心觀察兒童的體表變化，黑棘皮病很可能成為早期識(shí)別內(nèi)在糖尿病抵抗或糖尿病前期的皮膚窗口。如果肥胖和相關(guān)胰島素抵抗得以改善，這將有利于兒童黑棘皮病的色素沉著逐漸消退。因此，肥胖管理將是解決這一難題的關(guān)鍵。更為重要的意義在于，發(fā)現(xiàn)黑棘皮病后及時(shí)就診和治療肥胖，可降低兒童日后發(fā)生高血壓、糖尿病、血脂異常等代謝綜合征相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。 |
