嬰幼兒前囟檢查是兒科臨床常規(guī)的體格檢查內(nèi)容之一，然而，臨床上判斷前囟發(fā)育廣泛存在將“正?！币暈椤爱惓！?，或“生理”作為“病理”以及描述不規(guī)范等情況。

1.前囟大小描述：前囟大小的判斷首先是確定測量方法。目前國際上有3種描述前囟大小的表示方法，即以對邊中點的連線表示（ab或cd）（圖1） 、以菱形兩對角線和的平均值表示［（A+B）/2］（圖2），或以菱形兩對角線乘積的平均值表示 ［（ab×cd）/2］（圖3） 。因臨床工作中難以確定前囟菱形兩對角線A、B的長度，特別是骨縫未閉時，不易操作，誤差大。故采用對角線和的平均值［（A+B）/2］或乘積的平均值［（A×B）/2］表示的方法結(jié)果不易準確，臨床少用。1843年德國學(xué)者Els?ser提出以記錄前囟菱形兩斜邊距離的平均值表示大小，稱為Els?ser直徑。1986年Duc教授采用測量“2條前囟菱形斜徑平均值”方法研究早產(chǎn)兒、足月兒前囟大小與閉合年齡。2010年美國學(xué)者Jackson再次明確提出前囟斜線測量方法為“形成前囟的額骨和頂骨邊緣的中點”。我國早年各版兒科參考書與教科書描述與國外相近。如1950年《實用兒科學(xué)》（第一版再版修正）描述“前囟之斜徑，……”。1958年出版的《兒科學(xué)》則描述“新生兒前囟對徑……”。第7、8、9版《兒科學(xué)》均描述前囟測量“以兩個對邊中點的連線的長短表示”。盡管如此，我國所有教科書從未明確前囟大小是對邊中點連線的平均值。臨床上既未分別描述2條斜徑（如“前囟2 cm與2.2 cm”），也不是2條斜徑的平均值，卻以2條對邊連線相乘表示（如“前囟2 cm×2.2 cm”）。臨床沿用2條前囟對徑相乘的表示方法估計源于1958年出版的第1版《兒科學(xué)》“新生兒前囟對徑約為2×2厘米”的描述，結(jié)果既不代表前囟的面積，更不是2個對邊中點的連線的長度平均值。因研究顯示正常顱骨發(fā)育的兒童前囟菱形2條對邊連線長度無顯著差別，前囟大小表示宜為2條對邊中點的連線長度之一ab或cd。如擔(dān)心臨床有少數(shù)嬰幼兒2條對邊中點的連線長度相差較大，亦可以2條對邊中點的連線長度平均值（ab+cd）/2表達（圖1）。

2.前囟閉合年齡：關(guān)于前囟發(fā)育的報道甚少，教材資料基本沿用國外早期兒科學(xué)著作的數(shù)據(jù)。如1945年第4版《Mitchell-Nelson兒科學(xué)》描述“前囟多在12月齡閉合，18月齡完全閉合”，但1936年Holt主編的10版《嬰幼兒疾病》一書則描述前囟“14~22月齡閉合”。近30余年有不少研究更新了早期對前囟閉合年齡的觀察（表1）。然而，我國各版兒科參考書與教科書描述仍然與國外資料和臨床實際情況有較大差異。如《實用兒科學(xué)》（第1版再版修正）、第1、2版與第5~7版《兒科學(xué)》以及第1版《兒童保健學(xué)》均沿用20世紀中期對前囟描述“12~18個月時閉合”。第8、9版《兒科學(xué)》對前囟的描述略有修正“前囟……，最遲于2歲閉合”。第2版《兒童保健學(xué)》、第3版《兒童保健學(xué)》與第1版《實用兒童保健學(xué)》已明確修改為“多數(shù)兒童1~1.5歲閉合，部分兒童前囟2歲閉合”，“3歲后閉合為閉合延遲”的描述，符合臨床觀察。但教材的修改并未引起臨床醫(yī)生重視?；鶎俞t(yī)生甚至醫(yī)學(xué)教育仍按前囟“最晚亦應(yīng)在1.5歲關(guān)閉”判斷，原因之一，兒科前輩當年查找學(xué)術(shù)資料來源與能力有限，最初著書獲得的信息難以再更新。原因之二，后輩著書多為補充，修改不多，更少追究，有關(guān)描述延續(xù)一版又一版。以致家長“牢記”舊概念，導(dǎo)致不少家長為前囟關(guān)閉問題專程就診。前囟閉合年齡個體差異較大，實際上，前囟提供的最重要信息應(yīng)是大小或張力的變化，單一的前囟數(shù)值并無任何臨床意義。Nelson兒科教科書已不強調(diào)描述前囟閉合年齡。綜合各國學(xué)者研究結(jié)果，正常兒童前囟最早閉合年齡為3月齡，50%的14~16月齡兒童前囟閉合，3歲后前囟未閉合為延遲閉合。

嬰幼兒乳牙的發(fā)育與某些疾病有關(guān)，如內(nèi)分泌疾?。ㄏ忍煨约谞钕俟δ艿拖拢⑦z傳性疾?。ㄍ馀邔影l(fā)育不良），故受到兒科醫(yī)生與家長的重視。乳牙萌出年齡是兒童生長史的內(nèi)容之一。兒科關(guān)注兒童乳牙的發(fā)育主要涉及乳牙萌出延遲，包括第1枚乳牙萌出年齡與20枚乳牙出齊年齡的延遲。盡管國內(nèi)第1版至第7版《兒科學(xué)》與第1版《兒童保健學(xué)》均描述“生后4~10個月乳牙開始萌出，12個月尚未萌出者可視為異?！钔?.5歲出齊”。但基層醫(yī)生與家長普遍認為嬰兒10月齡未萌牙或2.5歲乳牙尚未出齊為“異常”，需要就診。臨床上，第1枚乳牙萌出的年齡范圍較大，可以是3月齡、4月齡或8~10月齡，與家族史有關(guān)。第1枚乳牙萌出的平均年齡為6月齡，也可以是12~16月齡。2010年美國兒科學(xué)會與美國聯(lián)邦婦幼保健局共同發(fā)表的“兒童口腔健康指南”中描述嬰兒“第1 枚乳牙萌出年齡為4~15 月齡，若18月齡仍然未萌出的兒童需轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)生”。我國2017年李瑞香和胡燕報道重慶2014年1月至2016年1月2 581名0~24月齡兒童乳牙萌出年齡為2~15月齡。2019年張亞欽等報道2015年9個城市103 995名1~36月齡嬰幼兒乳牙萌出年齡為6.6（4.1~10.6）月齡。

關(guān)于乳牙萌出延遲口腔專業(yè)判斷方法不同。20世紀70年代Rasmussen和Kotsaki建議建立人群研究計算出的每個乳牙平均萌出年齡的標準，若超過這個標準（>2 s）則為萌出延遲。而不同意見則認為延遲發(fā)育與牙根發(fā)育有關(guān)，牙根發(fā)育有“落后”或“延遲”差異。故專業(yè)定義乳牙萌出延遲基本參數(shù)有依據(jù)實際年齡與生物發(fā)育年齡2種判斷方法。實際年齡乳牙萌出延遲即乳牙萌出年齡超過平均乳牙萌出的實際年齡的判斷模式，兒科臨床多用實際年齡乳牙萌出延遲。生物發(fā)育乳牙萌出延遲判斷比較復(fù)雜，依據(jù)牙根發(fā)育進程，是進一步專業(yè)臨床評估的基礎(chǔ)。

關(guān)于乳牙出齊的年齡，國外學(xué)者的研究結(jié)果顯示兒童3歲20枚乳牙出齊。2017年李瑞香和胡燕報道兒童乳牙出齊年齡為23~35月齡。2019年張亞欽等報道乳牙30~36月齡基本出齊，男童略早于女童。因此，20 枚乳牙出齊年齡現(xiàn)在多以3歲為界，不再用“2.5歲出齊”的概念。如2012年美國牙科學(xué)會出版的乳牙萌出圖顯示第2上乳磨牙萌出年齡為23~31 月齡，第2下乳磨牙萌出年齡為25~33月齡。近幾年出版的Nelson兒科學(xué)均描述兒童3歲20枚乳牙出齊。

雖然“乳牙萌出”是臨床一個很小的概念，但可反映部分教材內(nèi)容描述落后于臨床，隨醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，許多醫(yī)學(xué)認識需不斷修正。第2、3 版《兒童保健學(xué)》與第1版《實用兒童保健學(xué)》據(jù)臨床觀察與查閱權(quán)威文獻已修改為“若13月齡后仍未萌牙者為萌牙延遲”， 乳牙“約在3歲內(nèi)出齊”。第8、9版《兒科學(xué)》此部分內(nèi)容亦同步修改。

前幾年基層醫(yī)生診斷佝僂病多以出汗、前囟大小或閉合年齡、乳牙萌出年齡判斷，并告知家長。近年醫(yī)生與家長都把“肋外翻”作為佝僂病的體征。國內(nèi)外權(quán)威文獻、指南、參考書以及教材均未有“肋外翻”的任何描述，更無定義。雖然正常6月齡左右嬰兒肋緣的確可出現(xiàn)略高，即“肋外翻”現(xiàn)象原因不清，但“肋外翻”不是肋軟骨溝（肋膈溝、郝氏溝），推測可能是嬰幼兒從臥位到坐、站位的胸廓正常發(fā)育現(xiàn)象。復(fù)習(xí)營養(yǎng)性維生素D缺乏佝僂病的發(fā)病機制可以幫助理解臨床體征與癥狀。營養(yǎng)性維生素D缺乏佝僂病是由于兒童體內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病，典型的表現(xiàn)是生長著的長骨干骺端和骨組織礦化不全致軟骨和骨骼畸形，成熟骨礦化不全則表現(xiàn)為骨質(zhì)軟化癥”。關(guān)鍵詞是“維生素D缺乏”“全身”“生長著的長骨干骺端”。因此，臨床診斷營養(yǎng)性維生素D缺乏佝僂病與其他營養(yǎng)性疾病的診斷一樣，應(yīng)首先考慮有無發(fā)生的高危因素。全身慢性即全身長骨干骺端都有不同程度的骨樣組織堆積的病理改變，換句話說，有肋串珠就有手足“鐲”，因為都是長骨?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展使臨床醫(yī)生對疾病本質(zhì)的認識逐漸全面，過去教材描述的有些體征已不再是佝僂病特有，如下肢彎曲（“O型腿”“X型腿”）可以是正常兒童下肢的發(fā)育過程的一個現(xiàn)象?！胺斤B”“雞胸”沒有單獨的診斷意義，況且臨床醫(yī)生對這些非特異臨床表現(xiàn)有一定主觀性。目前公認的維生素D缺乏性佝僂病診斷與鑒別診斷的金標準仍然是血生化指標、長骨X線片。

同樣，“枕禿”亦不再用于描述佝僂病的體征。枕禿的形成是嬰兒毛發(fā)發(fā)育的特征性改變。出生時胎兒頭部毛發(fā)有連續(xù)2輪的生長過程都從前額到枕部，即胎兒毛囊發(fā)育具有程序性。第1輪胎毛于胎齡16~22周生長，在近足月時（胎齡7~8月）開始脫落，第2輪短暫的胎毛生長。3~4月齡時2輪毛發(fā)同步進入休止期并脫落，2輪胎毛脫落的時間差在枕部形成一個明顯的禿發(fā)區(qū)域，被稱為嬰兒枕禿。

以上僅描述幾個臨床常見問題，拋磚引玉以期對臨床長期有爭議的問題盡可能有比較明確的認識。