原發(fā)免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia ITP)是以出血及外周血血小板減少，骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆嗖橛谐墒煺系K為主要表現(xiàn)的常見出血性疾病，約占臨床出血性疾病的30%。育齡期女性發(fā)病率高于男性，60歲以上老年人是該病的高發(fā)群體，該病多起病隱匿，呈慢性過程。ITP分急性和慢性兩種，在疾病早期很難鑒別，兩者病因病機(jī)及轉(zhuǎn)歸迥然不同。兒童80%為急性型(AITP)，無性別差異，春冬兩季易發(fā)病，多數(shù)有病毒感染史，為自限性疾病，常在6～12個(gè)月痊愈。而成人ITP95%以上為慢性型(CITP)，男女之比約1：3，遷延難愈。本病病死率約為1%，多數(shù)是因顱內(nèi)出血而死亡。

1 病因病機(jī)

目前 ITP的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與多種原因引起的機(jī)體免疫紊亂有關(guān)，其中病毒感染最受關(guān)注?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)十余種病毒與ITP 的發(fā)病有關(guān)，其中包括皰疹類病毒、麻疹病毒、人類微小病毒B19、風(fēng)疹病毒、流行性腮腺炎病毒、EB病毒和肝炎病毒等。另外免疫因素導(dǎo)致人體自身免疫耐受機(jī)制被打破，體液免疫和細(xì)胞免疫紊亂，產(chǎn)生抗自身血小板抗體或激活細(xì)胞毒NK淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致血小板破壞增加和(或)生成障礙。幽門螺旋桿菌感染、脾臟的破壞等因素亦可導(dǎo)致血小板破壞增多。其機(jī)理主要是由于人體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板自身抗體導(dǎo)致血小板破壞過多、壽命縮短、數(shù)量減少為病理特征的自身免疫性疾病。目前認(rèn)為ITP的血小板抗體分別屬于IgG、IgM、IgA及補(bǔ)體C₃，其相關(guān)抗原因人而異，呈不均一性表現(xiàn)，約50%-60% 的 ITP 患者血小板表面包被有 IgG 型自身抗體，可識(shí)別血小板表面的一種或多種糖蛋白 (GP)，如GPⅡ_b/Ⅲ_a、GPⅠ_b/Ⅸ和GPⅠ_a/Ⅱ_a等，抗體與相應(yīng)抗原結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物，導(dǎo)致血小板易被吞噬破壞，還可引起血小板粘附和聚集功能異常。慢性ITP主要的自身抗原是GPⅡ_b/Ⅲ_a和GPⅠ_b/Ⅸ復(fù)合物；急性ITP的自身抗原除上所述外，還有GPⅤ。脾、骨髓和肝既是抗體產(chǎn)生的主要部位也是血小板破壞的重要場(chǎng)所。近年研究發(fā)現(xiàn)，T 細(xì)胞介導(dǎo)的血小板溶解增加及骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙也可導(dǎo)致 ITP。

2診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 至少2次檢查血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常。

2.2 脾臟一般不增大。

2.3 骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙。

2.4 須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥，如自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導(dǎo)的血小板減少、同種免疫性血小板減少、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常[再生障礙性貧血(AA)和骨髓增生異常綜合征(MDS)]、惡性血液病、慢性肝病、脾功能亢進(jìn)、血小板消耗性減少、妊娠血小板減少、感染等；排除假性血小板減少以及先天性血小板減少等。

2.5 診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查：①血小板抗體的檢測(cè)：MAIPA法檢測(cè)抗原特異性自身抗體的特異性高，可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。主要應(yīng)用于下述情況：骨髓衰竭合并免疫性血小板減少；一線及二線治療無效的ITP患者；藥物性血小板減少；復(fù)雜的疾病(罕見)，如單克隆丙種球蛋白血癥和獲得性自身抗體介導(dǎo)的血小板無力癥。但該實(shí)驗(yàn)不能鑒別疾病的發(fā)生是原發(fā)還是繼發(fā)。②血小板生成素(TPO)水平檢測(cè)：TPO不作為ITP的常規(guī)檢測(cè)，可以鑒別血小板生成減少(TPO水平升高)和血小板破壞增加(TPO正常)，從而有助于鑒別ITP不典型AA或低增生性MDS。

3 分期

按疾病發(fā)生的時(shí)間及其治療情況分期：

   3.1 新診斷的ITP：指確診后3個(gè)月以內(nèi)的ITP患者。起病前1～2周常有病毒感染史。起病急驟，可伴發(fā)熱、畏寒，突然發(fā)生廣泛嚴(yán)重的皮膚粘膜出血。皮膚出血表現(xiàn)為全身瘀點(diǎn)或瘀斑，密集色紅，以四肢及易于碰撞部位多見，嚴(yán)重者可融合成片甚或形成血腫；粘膜出血以鼻、齒齦較為常見，重者可伴有胃腸道、泌尿系等內(nèi)臟出血，顱內(nèi)、脊髓及腦膜出血較少見，但為致命性表現(xiàn)，如見有口腔、舌大片血皰，又伴見頭痛或嘔吐，往往為顱內(nèi)出血先兆，要高度警惕。一般出血程度與血小板減少程度相關(guān)。其病程多為4～6周，最長(zhǎng)半年可自愈。本病肝及淋巴結(jié)一般不腫大，10%～20%患者可有輕度脾腫大。兒童常見。

3.2 持續(xù)性ITP：指確診后3-12個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP患者。包括沒有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持緩解的患者。

3.3 慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過12個(gè)月的ITP患者。一般起病隱襲，多數(shù)在確診前數(shù)月甚至數(shù)年已有易發(fā)紫癜、鼻、齦衄、月經(jīng)過多、小手術(shù)或外傷后出血時(shí)間延長(zhǎng)等病史，出血程度不一，一般較輕，多發(fā)生在下肢，牙齦滲血多于鼻出血，月經(jīng)過多者常伴有缺鐵性貧血。在本病急性發(fā)作時(shí)，亦可見消化道、泌尿系出血，甚至顱內(nèi)出血，其病死率<1%，多因上呼吸道感染或過勞誘使疾病加重。每次發(fā)作可延續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。緩解期出血不明顯，僅有血小板計(jì)數(shù)減少。< span="">

3.4 重癥ITP：指PLT<10×10^{9／L，且就診時(shí)存在需要治出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生新的出血癥狀，且需要采用升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療的藥物劑量。}

3.5 難治性ITP：指滿足以下3個(gè)條件的患者：①脾切除效或者復(fù)發(fā)；②仍需要治療以降低出血的危險(xiǎn)；③除外原因引起的血小板減少癥，確診為ITP。

4 實(shí)驗(yàn)室檢查

   4.1 外周血象檢查：血小板計(jì)數(shù)減少，在急性型或慢性型急性發(fā)作期血小板計(jì)數(shù)常在20×10⁹/L以下，在10×10⁹/ L以下時(shí)可有廣泛或自發(fā)性出血。慢性型慢性期一般在30～80×10⁹/L之間，在50×10⁹/L以上者可無癥狀；血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可減少，多呈小細(xì)胞低色素缺鐵性貧血；白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；出血時(shí)間可延長(zhǎng)；凝血時(shí)間正常。

   4.2 骨髓檢查：骨髓增生活躍，粒系無異常，紅系可輕度增生，其特征性變化是巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛟龆啵墒煺系K，以顆粒性巨核細(xì)胞和裸核為主，產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞少見或不見，血小板罕見。

   4.3 血小板動(dòng)力學(xué)檢查：可采用核素法(⁵¹Cr或¹¹¹In標(biāo)記血小板)或丙二醛法檢測(cè)血小板生存時(shí)間，ITP患者的血小板壽命較正常人明顯縮短。

   4.4 血小板抗體的檢測(cè)：用酶聯(lián)免疫或熒光免疫法檢測(cè)ITP患者血小板相關(guān)抗體PAIgG、PAIgM、PAIgA、PAC3均可增高，與血小板破壞及減少程度成正比，其中PAIgG增高者占95%，PAIgM增高者占20%左右，后者常伴有較嚴(yán)重出血；另外ITP患者血清中抗血小板膜糖蛋白GPⅡb、Ⅲa、Ⅰb自身抗體和抗心磷脂酶抗體ACA-IgG、ACA-IgMy亦可增高，但無診斷特異性。

4.5 T淋巴細(xì)胞亞群：ITP患者細(xì)胞毒性 /抑制性T細(xì)胞(Tc/Ts統(tǒng)稱Ts)百分值增高，而輔助性/誘導(dǎo)性T細(xì)胞(Th/i統(tǒng)稱Th)：細(xì)胞毒性/抑制性T細(xì)胞(Ts)比值下降甚至倒置，ThTs雙標(biāo)記陽(yáng)性細(xì)胞(T4⁺8⁺)較正常人增多；Ts功能減低而B細(xì)胞功能正常，但無診斷特異性：。

5 鑒別診斷

   5.1.過敏性紫癜：屬于變態(tài)反應(yīng)性毛細(xì)血管炎，因此血小板計(jì)數(shù)正常，其紫癜與ITP不同之處在于高出皮膚并可伴瘙癢。

   5.2.繼發(fā)性血小板減少性紫癜：

   （1)血小板生成障礙所繼發(fā)：如早期再生障礙性貧血(AA)、骨髓增生異常綜合癥(MDS)、放、化療藥物引起的血小板減少性紫癜，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多減少，骨髓巨核細(xì)胞減少或缺如或有病態(tài)造血小巨核。(2)其它自身免疫性疾病引起：如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、伊文氏綜合征、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、慢性肝炎等均可以血小板減少性紫癜為首發(fā)癥狀，經(jīng)過一段演變過程才顯現(xiàn)出發(fā)病特點(diǎn)，其紫癜的發(fā)病機(jī)制與ITP相同，但因抗體作用部位較ITP廣泛，因此可通過免疫學(xué)檢查如抗核抗體、類風(fēng)濕因子、補(bǔ)體、Coomb's、T3、T4、TSH及肝功能檢查來鑒別。這類疾病往往可有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低，肝或脾腫大等特征。(3)血小板分布異常所引起：如脾功能亢進(jìn)、骨髓纖維化、肝硬化、血吸蟲病等所致脾腫大，可使血小板在肝臟、脾臟滯留，鑒別要點(diǎn)是明顯肝脾腫大，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可減少。

6、治療方法：

盡管脾臟切除術(shù)是目前為止惟一可能治愈的方法，但藥物治療仍然是其主要治療方法，激素作為一線治療藥物，治療療程長(zhǎng)，不良反應(yīng)大，停藥后易復(fù)發(fā)，大約有80%的成人患者在減量激素期間病情易于反復(fù)。大劑量靜脈用人免疫球蛋白、達(dá)那唑、血小板生成素以及免疫抑制劑等均可作為除糖皮質(zhì)激素外的一線和二線治療方法，可單用或與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用^[[1]-[2]]。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)會(huì)治療建議在確定治療時(shí)機(jī)時(shí)，無出血比血小板計(jì)數(shù)更重要，建議血小板<30×10^{9/L時(shí)才考慮治療，以避免患者接受過度治療。當(dāng)患者PLT≥30×109／L，無出血表現(xiàn)，且不從事增加患者出血危險(xiǎn)的工作或活動(dòng)，發(fā)生出血的危險(xiǎn)性比較小的患者，可予觀察和隨訪。而美國(guó) ITP 指南建議血小板低于20～30×109/L 或低于50×109/L 合并明顯皮膚黏膜出血以及有出血危險(xiǎn)因素者接受治療。對(duì)ITP的主要治療目標(biāo)，近年來也明確為血小板計(jì)數(shù)達(dá)到預(yù)防和終止嚴(yán)重出血的安全值即可。治療適應(yīng)癥：血小板低于30×109/L；嚴(yán)重出血癥狀；疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血；近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者。}

6.1 緊急治療：

6.1.1 一般對(duì)癥、支持治療 (1) 急性發(fā)作出血及血小板過低時(shí)應(yīng)臥床休息或限制運(yùn)動(dòng)，避免外傷，尤其是頭部創(chuàng)傷，以防發(fā)生顱內(nèi)出血，直至紫癜消退； (2) 避免過硬飲食，防止口腔黏膜損傷； (3) 合并感染者應(yīng)予以抗生素治療；(4) 禁止使用影響止血與凝血的藥物，如阿司匹林一類的解熱鎮(zhèn)痛劑、雙嗜達(dá)莫、前列腺素E1、低分子葡聚糖等；（5） 局部出血者壓迫止血。（6）嚴(yán)格有效地控制高血壓。

6.1.2 糖皮質(zhì)激素：是西醫(yī)治療ITP的首選藥物， 作用機(jī)理為：抑制抗體生成，抑制抗原抗體反應(yīng)，抑制單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，以減少血小板的過多破壞，減少脾臟對(duì)致敏血小板的清除；此外能降低毛細(xì)血管脆性，改善出血癥狀；同時(shí)也有刺激骨髓造血的作用，常用劑量：潑尼松1～2mg/kg，2～4周，超過四周不管是否有效均應(yīng)減量，逐漸減至維持量5～10mg/日后，再維持3～6月逐漸停藥。在出血嚴(yán)重、血小板計(jì)數(shù)低于10×10⁹/L時(shí)，可選用大劑量甲基強(qiáng)的松龍或地塞米松（40mg/日×4天）沖擊治療，其特點(diǎn)是見效快。

多數(shù)患者用藥后療效迅速出現(xiàn)，數(shù)天后出血停止，血小板數(shù)上升，60%～70%的病例可緩解。但停藥后復(fù)發(fā)率高。糖皮質(zhì)激素副作用有高血壓、糖尿病、應(yīng)激性潰瘍出血等常見，少數(shù)患者可并發(fā)股骨頭壞死。除了有自愈傾向的急性型外，維持長(zhǎng)期緩解率者小于20%。

6.1.3 血小板輸注：血小板低于20×10⁹/L，有嚴(yán)重出血傾向者予以血小板輸注治療。聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG)可提高療效，但不宜多次反復(fù)輸注。

6.1.4 大劑量靜脈用人免疫球蛋白（IVIG）：常用劑量0.4 g/(kg·d)，連用5天，1個(gè)月后可重復(fù)。適用于嚴(yán)重出血患者。

6.1.5 血漿置換 能去除血漿中存在的大量血小板相關(guān)抗體，使病情緩解，可做為急救措施之一，主要用于激素沖擊療法及IVIG治療無效的患者。置換液可用新鮮冰凍血漿1～3L/次，至少連續(xù)2～3次。

6.1.6 其他治療 包括停用抑制血小板功能的藥物、局部加壓止血、口服避孕藥控制月經(jīng)過多，以及應(yīng)用纖溶抑制劑(如止血環(huán)酸、6．氨基己酸)等；重組人活化因子Ⅶ(rhFⅦa)。

6.2新診斷ITP患者一線治療：

6.2.1.糖皮質(zhì)激素為成人 ITP 治療的一線藥物。早期應(yīng)用劑量較大，待血小板恢復(fù)正常或接近正常后，可逐步減量，小劑量維持治3～6個(gè)月。出血嚴(yán)重者，可靜脈滴注。有學(xué)者認(rèn)為，如患者無明顯出血傾向，血小板計(jì)數(shù)＞50×10⁹/L，可不行糖皮質(zhì)激素等治療。

6.2.2. IVIG：用法和適應(yīng)癥同緊急治療患者。

6.3 成人ITP患者二線治療

6.3.1.針對(duì)脾的治療 (1) 脾切除是治療慢性ITP的一種重要方法， 在急性型或慢性型急性發(fā)作期的ITP患者，出現(xiàn)顱內(nèi)出血先兆，有危及生命體征時(shí)，有條件者也做為緊急搶救手段之一，一般手術(shù)后24小時(shí)血小板即有明顯回升，1～2周達(dá)高峰，適應(yīng)證： ①正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療 3～6個(gè)月無效；②糖皮質(zhì)激素治療有效而潑尼松維持量＞30 mg/日；③有腎上腺糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌者。禁忌證： ①年齡 ＜2歲；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手術(shù)。其作用機(jī)理在于減少血小板抗體的生成，消除血小板的破壞場(chǎng)所，其近期完全緩解率可達(dá)70%～80%，但其中30%～50%病例可復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)原因與副脾的存在或肝臟參與血小板的破壞有關(guān)。(2) 脾栓塞，適于嚴(yán)重心肺功能不全或不適宜脾切除者，但療效不如脾全切。脾栓塞范圍以70%～80% 為宜，保留脾免疫功能。合并血小板嚴(yán)重減少者，脾切除前可先行脾栓塞升高血小板，減少術(shù)中出血。(3) 脾放療，適用于對(duì)激素抵抗、依賴及對(duì)切脾有禁忌或不愿切脾者。

6.3.2.免疫抑制劑 適用于糖皮質(zhì)激素及脾切除療效不佳或無反應(yīng)者，為三線藥，有效率在10%～20%左右。目前常用的是長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤。(1) 環(huán)磷酰胺： 每日1.5～3mg/kg，分3次口服，或0.3～0.6g/m²靜脈注射，每3～7天1次，用藥后 2～8周后血小板可見上升。有效者可持續(xù)用藥至 6 ～12 周。如用藥6～8周無效，則停藥。(2) 長(zhǎng)春新堿( VCR)：主要抑制單核－巨噬細(xì)胞的吞噬功能。每周靜注1～2mg×4周，一般在1周左右血小板數(shù)上升，但大多數(shù)患者在停藥后作用不持久。對(duì)難治性ITP， 可采用長(zhǎng)春新堿溶于1000ml生理鹽水中，緩慢靜脈滴注6～8小時(shí)， 療效優(yōu)于一般靜脈注射。(3) 硫唑嘌呤： 每日口服硫唑嘌呤1～3mg/kg，但常需2月以上方可見效。(4) 環(huán)孢素 A( CsA) ： 適用于難治性 ITP，口服劑量3-6 mg//kg/天，至少2個(gè)月。有條件者監(jiān)測(cè)血藥濃度(以谷濃度150～250ng/ml為宜)，有效者減量維持至少6個(gè)月以上。 (5) 鬼臼乙叉苷( VP16)：通過細(xì)胞毒性作用殺傷巨噬細(xì)胞，破壞其吞噬功能，減少血小板破壞。(6) 干擾素(IFN)：可使 25% ITP 患者血小板增多至＞ 100×10⁹/ L，維持1周～7個(gè)月。（7）CD20 單抗(利妥昔單抗) 通過抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒機(jī)制和補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒機(jī)制使 B 細(xì)胞凋亡，抑制抗體產(chǎn)生。臨床上利妥昔單抗多用于經(jīng)各種治療方法無效或不宜行脾切除術(shù)者、脾切除后血小板仍然很低者。劑量375mg/m²，靜點(diǎn)，每周一次，共4次。有效者觀察，或試行維持治療：每3～6個(gè)月予375mg/m²，靜點(diǎn)。（8）麥考酚酸酯 嘌呤合成途徑關(guān)鍵酶 ( 次黃嘌呤核苷脫氫酶 ) 的非競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，可影響T和B淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟，抑制血小板自身抗體的產(chǎn)生。用量：250～1000 mg/天。

6.3.3 重組人血小板生成素（rhTPO）及TPO受體激動(dòng)劑 （1）特比澳1.0ug/kg (或15000 U)，皮下注射，1/天，療程14天。（2）阿曲波怕羅米司亭治療 ITP 有效且維持治療長(zhǎng)達(dá) 3 年。用量：每周1次，起始劑量為1ug/kg，允許劑量調(diào)整以保持血小板計(jì)數(shù)在 50～200×10⁹/L。

6.3.4 達(dá)那唑 對(duì)部分難治性 ITP 患者有效，與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用。口服0.2g，2～3次/天，該藥起效慢，至少觀察3～6個(gè)月。出現(xiàn)肝損害時(shí)可加保肝藥物，必要時(shí)停藥。與激素有協(xié)同作用。

6.3.5 血漿置換 適用于慢性型 ITP 急性發(fā)作或藥物治療無效者。血漿置換量 3 L/天，持續(xù) 3～5天。

6.3.6大劑量維生素 C 降低毛細(xì)血管通透性及脆性，增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，療效有爭(zhēng)議，可做為輔助用藥，一般以靜脈注射為佳，2～3g/天。

6.3.7 根除幽門螺桿菌( Hp) 治療 Hp 感染和 ITP 有一定關(guān)系，故 ITP 患者均要做 Hp 檢測(cè)。根除 Hp 治療后，血小板恢復(fù)正常。

6.3.8. 干細(xì)胞移植 對(duì)于常規(guī)治療無效，仍有嚴(yán)重血小板減少的 ITP 患者，目前國(guó)外正在嘗試自體干細(xì)胞移植的方法，有獲得成功的個(gè)案報(bào)道，但多數(shù)療效不佳。

7 療效標(biāo)準(zhǔn)：

1．完全反應(yīng)(CR)：治療后PLT≥100×10⁹／L且沒有出血。

2．有效(R)：治療后PLT≥30×10⁹／L并且至少比基礎(chǔ)小板計(jì)數(shù)增加兩倍，且沒有出血。

3．無效(NR)：治療后PLT＜30×10⁹／L或者血小板計(jì)數(shù)加不到基礎(chǔ)值的兩倍或者有出血。

定義CR或R時(shí)，應(yīng)至少檢測(cè)2次，其間至少間隔7天。

8 中醫(yī)中藥

  從上世紀(jì)60年代開始，我科醫(yī)師根據(jù)多年的臨床觀察和實(shí)踐^[[3]]，將ITP歸為“血證”、“發(fā)斑”、“斑毒”、“肌衄”、“葡萄疫”、“虛勞”等病證范疇。臨床不僅可以見到肌衄、鼻衄、齒衄、舌衄、目衄、吐血、嘔血、便血、尿血、崩漏等各種出血表現(xiàn)，囊括了中醫(yī)整個(gè)血證門類以及腦出血引起的“中風(fēng)”等特殊臨床表現(xiàn)?！锻饪普凇吩疲骸捌咸岩撸浠级嗌谛?，感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面部，乃為腑證，自無表里，邪毒傳胃，牙齦出血，久則虛人?！薄督饏T要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證并治》有“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛”、“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”等論述?！毒霸廊珪ぱC》指出：“凡治血證，須知其要，而血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳。故察火者，但察其有火無火；察氣者，但察其氣虛氣實(shí)。知此四者而得其所以，則治血之法無余義矣?！?/span>

8.1病因病機(jī)

本病乃人體正氣不足，六淫之邪、熱毒之氣侵襲人體，熱毒潛在血分，郁而發(fā)熱，熱迫血行，或熱傷血絡(luò)所致。輕者皮膚紫癜，重者內(nèi)臟出血，病久耗氣傷陰，陰虛內(nèi)熱由生，更使紫癜反復(fù)，經(jīng)久不愈。血證雖有虛火實(shí)火之分、氣虛氣實(shí)之別，而其本身就以虛損證候居多，且病情纏綿難愈，故常表現(xiàn)為陰虛火旺、熱傷血絡(luò)，脾腎氣虛、血失統(tǒng)攝。其中尤以氣虛失攝表現(xiàn)為突出，“氣傷則血無以存”， 用扶正固本、補(bǔ)氣攝血之法，多可取得顯著療效。急性ITP多因外感熱毒或熱伏營(yíng)血，以至火盛動(dòng)血，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行而發(fā)病，臨床以實(shí)證為主，病位多在肺衛(wèi)，少數(shù)在胃或肝。部分實(shí)證病例隨病情發(fā)展，火熱之邪傷氣耗陰可轉(zhuǎn)為慢性。多數(shù)病例開始發(fā)病即為慢性，素體特異，肝脾腎虛損為其發(fā)病基礎(chǔ)，瘀血貫穿疾病的始終。而慢性ITP急性發(fā)作期則以本虛標(biāo)實(shí)為其臨床特點(diǎn)，多因外感或過勞誘發(fā)。本病易虛實(shí)并存，“虛”常見有陰虛、氣陰兩虛和脾腎陽(yáng)虛；“實(shí)”常見熱和瘀，偶可見濕。

8.2 辨證論治

本病辨證在于分清虛、實(shí)，辨清氣、血、陰、陽(yáng)虛損。應(yīng)根據(jù)出血的顏色，量的多少，病程長(zhǎng)短，起病的緩急，出血部位，年齡，預(yù)后及全身情況等幾個(gè)方面綜合分析，才能做到辨證準(zhǔn)確。實(shí)證者，病程短，出血量大，血色鮮紅，來勢(shì)猛，上部出血多見，控制后不易復(fù)發(fā)，無氣、血、陰、 陽(yáng)虛損見癥,小兒常見；虛證者，病程長(zhǎng)，出血量小，血色淡紅或暗紅，來勢(shì)緩，下部出血多見，易復(fù)發(fā)，有氣、血、陰、陽(yáng)虛損見癥，常見于成人。

（1） 外感邪熱，血熱妄行

癥候：起病急驟，病程較短，出血量大而猛，紫癜顏色鮮紅而密集，舌紅苔黃或黃膩，脈數(shù)有力，可伴畏寒、發(fā)熱、咽痛等外感癥狀。

辨證分析：此型多見于急性ITP或慢性ITP急性發(fā)作期，以發(fā)病急，病程短，兼見或近期有外感風(fēng)熱之證為本證診斷要點(diǎn)。外感邪熱內(nèi)擾營(yíng)血，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外。本病病性為實(shí)熱證，治療以清熱涼血解毒為大法。

治法：涼血止血，清熱解毒

方藥：犀角地黃湯加十灰散加減：

水牛角20g^先下      細(xì)生地30g     牡丹皮20g    白  芍10g

生大黃9g^后下       大青葉15g     板藍(lán)根10g     梔  子10g

貫  眾10g      紫  草20g     白茅根20g     茜  草15g

土大黃10g        生甘草10g

方解及加減：方中犀角（可用水牛角代）、地黃清熱解毒，滋陰涼血；丹皮、赤芍清熱涼血，活血散瘀，為血熱妄行的常用有效方劑?？珊鲜疑鲅寡?。熱毒熾盛，發(fā)熱，出血廣泛者，加生石膏、龍膽草、紫草，沖服紫雪丹；發(fā)熱、咽痛者，加生石膏、銀花、連翹、牛蒡，清熱利咽；熱壅腸胃，便血者，加白芍、甘草、木香、地榆、槐花；齒衄者，加生石膏、黃連；鼻衄者，加黃芩、牛膝、桑白皮；劇烈頭痛、嘔吐、眼底出血等，酌情加服安宮牛黃丸或至寶丹。

（2） 肝腎陰虛，虛火灼絡(luò)

癥候：病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)，發(fā)作時(shí)病勢(shì)較急。紫癜呈暗紅色或絳紅色，下肢多見，經(jīng)期提前，量多色暗紅，可見鼻、齒衄、便血、尿血。伴手足心熱、盜汗、口干口苦、耳鳴、頭暈?zāi)垦?、腰酸腿軟、急躁、多?mèng)、便干等癥，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)。

辨證分析：本證常見于慢性ITP患者，老人或男性患者多見，以發(fā)作時(shí)病勢(shì)較急，紫癜呈暗紅色，病情反復(fù)，伴有各種陰虛火旺見癥為本證診斷要點(diǎn)。本證病位在肝腎，肝藏血，腎藏精，肝腎精血虧虛，陰虛火旺，血隨火動(dòng)，溢于脈外，見各種出血表現(xiàn)。手足心熱、盜汗、口干口苦、耳鳴、頭暈?zāi)垦！⒀嵬溶?、急躁、多?mèng)、舌紅少苔或無苔、脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)均為肝腎陰虛，虛陽(yáng)虛火上炎所致。臨證時(shí)需要注意：長(zhǎng)期激素依賴的病人也會(huì)見到陰虛陽(yáng)亢征象，掩蓋和干擾本身病機(jī)，須予以仔細(xì)鑒別。

治法：滋陰清熱，寧絡(luò)止血

方藥：知柏地黃丸和二至丸加減：

生熟地各15g    山萸肉20g    山  藥15g    茯  苓15g

丹  皮10g      澤  瀉10g    知  母10g    黃  柏10g

女貞子15g      旱蓮草15g    天門冬10g    生甘草10g

方解及加減：熟地、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉，三補(bǔ)三瀉，加上知母、黃柏和二至丸加強(qiáng)滋陰清熱之功。出血重者可合用茜根散滋陰涼血止血，亦可酌加白茅根、藕節(jié)、仙鶴草、土大黃、地榆；陰虛陽(yáng)亢，頭目眩暈，耳鳴者酌加生龍牡、龜板、川芎等藥。

（3） 氣血虧虛，氣不攝血

癥候：病程較長(zhǎng)，起病徐緩，紫癜色淡紅而稀疏，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，經(jīng)期后延，齒衄多見，出血量少，色淺而滲出不止，伴頭暈、氣短乏力、面色無華、自汗、心悸，活動(dòng)后諸癥加重，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力。

辨證分析：本證常見于慢性ITP輕型患者，生育期婦女多見，以發(fā)病緩，病程長(zhǎng)，紫癜色淡紅而稀疏，反復(fù)發(fā)作，勞累后加重，伴見各種氣虛見癥為本證診斷要點(diǎn)。病位在心脾，病性屬虛。脾為氣血生化之源，后天之本，脾氣虛生化無源，氣血虧虛，癥見乏力、氣短、面色無華、自汗，活動(dòng)后諸癥加重，脾不統(tǒng)血，血溢脈外，見各種出血癥狀，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力為氣血虧虛所致。

治法：益氣健脾，養(yǎng)血止血

方藥：歸脾湯加味。

炙黃芪30-60g    當(dāng) 歸10g    黨 參10g    茯 苓10g

炒白術(shù)10g      炙甘草10g   龍眼肉20g    酸棗仁20g

遠(yuǎn) 志10 g      阿 膠10g^烊化  生  姜10g    大  棗6枚

方解及加減：方中炙黃芪、當(dāng)歸、黨參、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草益氣健脾生血；龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志酸甘收陰，寧心安神；阿膠、生姜、大棗滋陰養(yǎng)血；月經(jīng)淋漓不盡可加山萸肉、五味子；齒衄者加五倍子、藕節(jié)。若氣損及陽(yáng)，脾胃虛寒，癥見面色恍白，形寒怕冷者，可用柏葉湯合理中丸(黨參、白術(shù)、炙甘草、側(cè)柏葉、艾葉、炮姜炭等)；若出血過多，氣隨血脫，證見面色蒼白、四肢厥冷、汗出、脈微者，應(yīng)急服獨(dú)參湯益氣固脫。

（4） 脾腎兩虛，統(tǒng)攝無權(quán)

癥候：病程較長(zhǎng)，起病徐緩，多由氣血虧虛證演化而來，臨床表現(xiàn)在氣血兩虛型基礎(chǔ)上紫癜日久色淡，伴見畏寒肢冷，或四肢不溫，身倦乏力，面色蒼白，喜熱飲，腹脹，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，便溏，嚴(yán)重者見五更泄瀉，夜尿增多，女子經(jīng)血多，舌淡或淡胖邊有齒痕，脈沉遲。

辨證分析：本證常見于慢性ITP患者，氣血兩虛證基礎(chǔ)上伴見陽(yáng)虛諸證為本證診斷要點(diǎn)。病位在脾腎，病性屬虛，脾腎互為先后天，脾虛日久，必定損及腎臟，致脾腎兩虛，脾虛氣血生化乏源，脾不統(tǒng)血，癥見各種出血；命門火衰，不能溫煦脾土，加重脾虛諸癥，伴見畏寒肢冷，面色蒼白，喜熱飲，腹脹，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，夜尿增多，便溏，五更泄瀉等陽(yáng)虛癥狀；舌淡或淡胖邊有齒痕，脈沉遲為脾腎陽(yáng)虛，溫煦無力所致。

治法：益氣溫陽(yáng)，健脾益腎

方藥：參桂益氣溫陽(yáng)湯。

太子參30g    炒白術(shù)10g    茯 苓10g    炙甘草10g

桂  枝10g    白  芍10g    鎖  陽(yáng)20g    仙靈脾10g

川萆薢15g    生  姜10g    大  棗10枚。

方解及加減：方中參苓白術(shù)草，取四君子之意健脾益氣，顧氣虛之本；鎖陽(yáng)、仙靈脾益腎助陽(yáng)，益火補(bǔ)土；《醫(yī)方考·血證門》記載：“血營(yíng)衛(wèi)氣，胥有義焉。陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也，故曰營(yíng)。陽(yáng)在外，陰之衛(wèi)也，故曰衛(wèi)。二者易調(diào)而不易病，血一不調(diào)，則營(yíng)守乎中者，反出于外而敗之”。桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，顧護(hù)肺衛(wèi)，既有助于紫癜的吸收，也有利于抵御外感邪熱侵?jǐn)_，一舉兩得之功。伴有咽部不適，咽癢，加土茯苓、公英以清利咽喉，清熱解毒；月經(jīng)量過多，加益母草、干地黃、旱蓮草、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，涼血止血；長(zhǎng)期激素依賴者加女貞子、仙靈脾；腎陽(yáng)虛明顯酌加補(bǔ)骨脂、菟絲子、巴戟天等。本癥亦可用右歸丸合四君子湯加減(熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、杜仲、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草等)。隨癥加減：關(guān)節(jié)痛加牛膝、獨(dú)活、羌活；腹痛加延胡索、烏藥、白芍、甘草、木香；紫癜色黑加三七粉、蒲黃；外感發(fā)熱加防風(fēng)、金銀花、連翹等。

（5） 瘀血阻絡(luò)

癥候：病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)，多由其他證型演化或夾雜在上述證型中，臨床表現(xiàn)皮下粘膜出血，紫癜色暗，面色紫黯，皮膚甲錯(cuò)，喜嘆息，腹部癥積，疼痛拒按，婦人月經(jīng)量少、色黯、有瘀塊遷延日久，舌有瘀點(diǎn)瘀斑。此型貫穿于本病發(fā)展全過程。

辨證分析：本證常見于慢性或難治性ITP患者，皮下粘膜出血，紫癜色暗，遷延日久，舌質(zhì)暗或有瘀斑為本證診斷要點(diǎn)。因久病入絡(luò)，瘀阻絡(luò)脈，新血不生。故以理氣活血化瘀為基本治療法則，根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證加減運(yùn)用。

治法：活血化瘀、去瘀生新

處方：四物湯加味

當(dāng)  歸15g    赤  芍12g   川  芎12g   生  地15g

益母草30g    廣木香10g   側(cè)柏葉15g   仙鶴草30g

卷  柏30g    雞血藤30g

方解及加減：方中當(dāng)歸、益母草、雞血藤可以活血養(yǎng)血，生地、側(cè)柏葉、仙鶴草、卷柏可涼血止血，木香、川芎為血中氣藥，可行血化瘀， 反復(fù)咽喉不適，邪毒上擾，予以清熱解毒，加龍葵30、半枝蓮20、白花蛇舌草20，銀花15，連翹15，貫眾15等；陰虛火旺，血隨火動(dòng)，溢于脈外而致的紫癜新起色紅，加女貞子15、旱蓮草15，滋陰降火。

10 診療經(jīng)驗(yàn)^[[4]]：

(1)上部出血如鼻衄、齒衄等，加引血下行之品，如牛膝；上消化道出血加降胃氣的降香、旋覆花、代赭石；呼吸道出血加降肺氣之梔子、杏仁、陳皮。(2)降氣藥破氣，中病即止，不宜久用，以免耗傷正氣，且宜用于血熱妄行之初，不宜用于血脫之后。(3)下部出血如便血、尿血、經(jīng)血等，在辨治基礎(chǔ)上加升提藥如柴胡、升麻、荊芥等；經(jīng)血過多可加固澀之品如五味子、赤石脂、烏賊骨等。(4)治療血熱不能純用寒涼藥，因寒則血凝，凝則致瘀，免留病根。(5)寒涼藥易傷胃氣，為防此弊端，宜加用酒炒或炭炒以制苦寒之性。(6)寒涼滋潤(rùn)之劑易礙胃，使痰火、濕熱留滯，不宜久用。(7)失血過多者宜加補(bǔ)氣藥以防氣隨血泄，陰脫陽(yáng)亡，故常加用獨(dú)參湯，可收益氣固脫之功效，所謂“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”。(8)離經(jīng)之血和外傷瘀血宜使之行散，排出體外。

11 典型醫(yī)案

案1：

患者，女，36 歲，2009 年 2 月 23 日就診。皮膚多發(fā)性紫癜 2 年余，30 d 前查血小板計(jì)數(shù)降至 10×10⁹/L，伴消化道出血，用激素等西藥治療有暫時(shí)療效，停藥即降?，F(xiàn)自覺乏力，雙目干澀，皮膚紫癜，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。查血常規(guī)：血紅蛋白 120 g/L，白細(xì)胞 4.5×10⁹/L，血小板 11×10⁹/L。西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜。中醫(yī)診斷：血證(氣陰兩虛，血熱傷絡(luò))。治以益氣養(yǎng)陰、涼血止血。處方：炙黃芪 30 g，當(dāng)歸12 g，白芍 12 g，熟地黃 12 g，女貞子 12 g，墨旱蓮 15 g，茜草15 g，土大黃 15 g，水牛角絲 15 g，枸杞子 15 g，菊花 10 g，太子參 20 g，仙鶴草 15 g，炙甘草 20 g。水煎服，每日 1 劑。服藥 1個(gè)月后復(fù)診，病情好轉(zhuǎn)，乏力、雙目干澀減輕，紫癜消失，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。治法不變，上方略作增減，繼服 2 個(gè)月。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白 120 g/L，白細(xì)胞 4.5×10⁹/L，血小板 120×10⁹/L。上方略作加減再服 1 個(gè)月以善后。

案2：

患者，女，33歲，2011年03月25日就診。主訴：雙下肢反復(fù)皮下出血1年余，加重2月，伴有經(jīng)期延長(zhǎng)（9-12天），經(jīng)量增多。曾服激素治療，血小板可達(dá)正常，減停激素后血小板持續(xù)下降至10G/L?，F(xiàn)自覺乏力，咽痛，口干，喜熱，納食一般，少腹冷，大便質(zhì)稀，小便可。體格檢查：咽部紅，咽后壁淋巴濾泡增生，雙下肢散在出血點(diǎn)，觸之不礙手，壓之不褪色，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉。血常規(guī)：WBC5.49×10⁹/L、HgB138g/L、PLT10×10⁹/L。西醫(yī)診斷：慢性免疫性血小板減少癥。中醫(yī)診斷：血證（脾腎陽(yáng)虛）治療以補(bǔ)脾益腎。處方：生地黃30g、玄參30g、黃柏10g、炒白術(shù)10g、茯苓10g、當(dāng)歸10g、川萆薢30g、丹皮10g、澤瀉10g、制附片6g、干姜10g、生甘草10g、桔梗6g、大棗10枚、枸杞子20g、太子參30g、西洋參10g（另煎），后以此法隨癥加減。至2011年8月10日復(fù)查PLT150×10⁹/L，諸證悉除，無明顯不適。繼予補(bǔ)腎健脾中藥以善其后。

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