I 摘要：中醫(yī)學的生殖學觀點認為腎乃先天之本、藏精、主生殖機能，精液的生成和排泄，主要系腎臟所為。因此，中醫(yī)治療遺精、陽痿、不育等男性生殖相關病癥，多從腎著眼，然而在臨床上肝氣郁滯失于疏泄在致病的病因病機中占有相當?shù)谋壤虼擞斜匾獙Ω问栊棺鳛槟行陨诚嚓P疾病的病機之一進行深入分析。

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院中醫(yī)科

1.肝氣調暢精液疏泄

男子的泄精與肝的疏泄功能有關。首先提出這一論點的是元代的朱丹溪，他在《格致余論·陽有余陰不足論》中說：“主閉藏者，腎也；司疏泄者，肝也。二者皆有相火，而其系上屬于心。心，君火也，為物所感則易動。心動則相火亦動，動則精自走，相火貪然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣。”可見丹溪所言肝之疏泄與男性生殖功能相關。

精雖藏于腎，然精液能按時溢瀉，則有賴于肝氣疏泄條達。肝腎疏泄封藏協(xié)調，則能保持男子精關啟閉合時，藏瀉有度。若肝的疏泄失常，既可因氣機郁結，經(jīng)脈不舒，精關失啟，精不溢泄而發(fā)為強中，表現(xiàn)為精液不射；又可因相火妄動，擾動精室或肝之疏泄太過，精竅開泄失控，而表現(xiàn)為遺精、早泄。

兩者在臨床并非少見，其機理關系到肝腎兩臟，如《醫(yī)貫》指出：“腎之陰虛則精不藏；肝之陽強則火不秘。以不秘之火，加臨不藏之精，有不夢，夢即泄矣。”然而與肝之關系尤為密切。如《曹仁伯醫(yī)案》說：“腎之封藏不固，由肝之疏泄太過耳。”《雜病廣要·臟腑類》闡述夢遺之病機亦謂：“夢遺為肝熱膽寒，以肝熱則火淫于外，魂不內守，故多淫夢失精，……宜清肝不必補腎。”故臨證治療因肝之疏泄太過而致遺精早泄者，多以清肝、瀉肝、疏肝為大法，投之以柴胡疏肝、龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散之類。

2.體陰用陽振奮宗筋

陰器為宗筋之會，肝經(jīng)繞陰器，抵少腹，故肝統(tǒng)于陰器。如《靈樞·經(jīng)脈》指出：“肝者，筋之合也，筋者，聚于陰器，抵少腹”，故男子的陰器勃起，都與肝臟密切相關。

肝之所以能統(tǒng)陰器、振陽道，主要是因為肝體陰而用陽，其機理有二：其一是陽道的勃舉有賴于肝之陽氣的充盛。肝主少陽春生之氣，主升主動。肝陽充盛，陽道得以振奮、溫煦，才能勃起堅硬，溫度驟增，得以興陽用事。如清陳士鐸《辨證錄》說：“肝氣旺而宗筋伸?！泵魅f全《廣嗣紀要》也說：“陽道奮昂而振者，肝氣至也。”其二是陰器的伸縮自如、勃起正常有賴于肝血的充盛。肝藏血，調節(jié)血量，肝血充盈，淫氣于筋，陰莖受血而能勃舉，不受血則易回縮。肝血充盛，疏泄有權，宗筋得以充盈有度，陰莖才能舉縮合時。反之，肝的陽氣虛虧，陰寒內盛，或肝氣郁阻，陽氣不達，均可導致陽道失于溫煦鼓動而陽痿不舉。如沈金鰲《雜病源流犀燭》說：“抑郁傷肝，肝木不能疏達，亦致陽痿不起”?！秹凼辣Ｔ芬舱J為：“大醉入房，氣竭肝陽，男人則精液衰少，陽痿不舉。”

另一方面，若肝陽偏亢，相火妄動或肝郁化火，既可使陽道溫煦振奮過度而引起陽強不倒。如《靈樞·經(jīng)筋》說“傷于熱則縱挺不收”；又可因房勞過度，傷于肝筋，而致筋痿，如《素問·痞論》所論“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿”。

此外，肝血虧虛，宗筋失養(yǎng)或肝失疏泄，血不迭筋，宗筋失充也可表現(xiàn)為陽屢不舉。反之，情志不遂，肝郁氣滯，宗筋之血失于疏泄而充盈過度，則又可致陽強不倒。

總之，陰器陽道之用事，皆與肝氣之疏泄和肝血之充盈有關。故《素問·痞論》提出：“筋痿者，生于肝，使內也?！迸R床治療陽痿一類病證亦多采用清肝舒肝、補腎養(yǎng)肝等法。如薛立齋曰：“按陰莖屬肝之經(jīng)絡，蓋肝者木也，如木得湛露而森立，遇酷暑則萎悴。若因肝經(jīng)濕熱而患者，用龍膽瀉肝湯以清肝火、導濕熱；若因肝經(jīng)燥熱而患者，用六味丸以滋腎水、養(yǎng)肝血而自安?！?/span>

3.調暢情志持護欲念

性沖動是成年男女在一定刺激條件下產生的滿足機體性需要的本能和欲望，是在天癸作用下產生的一種心理活動。這種心理活動受心神的主宰調控，如朱丹溪所言“心，君火也，為物所感則易動?！钡捎诟沃魇栊梗{暢情志，故性欲的強弱與肝主疏泄功能亦密切相關。

在正常情況下，天癸的充盈有序，心神調控有度，肝之疏泄有權，心情舒暢，氣血條達，就能保持正常的性欲。如果肝氣郁結，情志不舒，或肝氣肝陽虧虛，疏泄不及，情懷不暢，均可導致鼓陽不足而引起欲念減退，表現(xiàn)為性欲低下或淡漠。反之，若肝之陽氣亢盛，或情懷放蕩，色欲過度，所愿未遂，相火妄動，均可導致鼓陽太過而引起情欲亢進，即“心動則相火亦動。明代武之望指出：“師尼寡婦之癆，專主肝經(jīng)，以相火寄于肝也。男女之欲皆從此出。觀天地之氣始于春，則知欲火之動亦由于肝也。”臨床治療性欲減退多投以疏肝溫陽之品，以鼓勵陽道，提高性欲；而治療情欲亢進之證則多投以疏肝瀉火之劑，以平亢動之相火。

【病例分析】

患者，21歲，外出打工，主訴患遺精已半年多，每周1-2次，多醫(yī)無效，詢其方藥，多為壯腰健腎、六味知柏、金鎖固精之類。患者平素喜獨處，少與人交談，瘦寐臥床有胸脅撐脹、食物涌堵喉管的感覺，余無不適，并見苔薄白，脈弦勁。細審患者，其人五官端正，眉目尚秀，可知非甘居淡泊之輩，然五官集中不甚開闊，顯現(xiàn)出心胸不寬、難任煩惱之狀，滿面愁云，郁郁寡歡，繪出游子外出經(jīng)歷坎坷心緒難遂之貌。此患者當屬肝氣郁結，疏泄失職所致。

情志抑郁，使得郁滯之氣機無法通過精神活動來表達；脾胃塞滯也無助于肝氣之條暢，肝失疏泄，則腎不閉藏，腎關之當關不關而遺精。

擬方：柴胡9g，積殼9g，香附9g，川首9g，半夏9g，炒白芍9g，麥谷芽各30g，白術6g，當歸9g，牡礪15g，共服6劑，觀察10余日，未再遺精，食量增加，心情較前開朗，食物涌堵喉管之感覺亦改善。

綜上所述，男性生殖功能與肝主疏泄密切相關。肝有調節(jié)和維持性機能的重要作用。然由于生殖機能是復雜的生理活動，涉及心、肝、脾、腎等多臟的協(xié)同作用，在病理上亦往往互相影響，因而臨床須審證求因，不可一概從肝論治。即使治肝，也應根據(jù)病機不同分別輔以治心、治脾、治腎等法，方能顯效。