股骨頭缺血性壞死的診斷檢查：

　　一、體格檢查

　　可發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)均有不同程度的受限，尤其是外展和內(nèi)旋活動(dòng)受限更為明顯，而且髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能誘發(fā)疼痛。早期髖關(guān)節(jié)周圍肌肉出現(xiàn)痙攣和輕度萎縮，在滑膜炎階段，髖關(guān)節(jié)前方有探壓痛，并出現(xiàn)輕度屈曲和外展畸形。

　　二、輔助檢查

　　股骨頭缺血壞死的診斷應(yīng)依靠病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查來作出，臨床常用的輔助檢查包括影像學(xué)檢查、骨的血液動(dòng)力學(xué)檢查、動(dòng)脈造影和放射性核素掃描硬γ閃爍照像。特別是影像學(xué)檢查，在目前仍是最廣泛應(yīng)用的輔助手段。

　　(1)X線片診斷技術(shù)：近年來雖然影像學(xué)有了長足的進(jìn)步;但是對于股骨頭缺血性壞死的診斷仍以普通的x線作為主要的手段，有時(shí)甚至不需要其他的影像學(xué)手段即可做出明確的診斷。股骨頭血液供應(yīng)中斷后12小時(shí)骨細(xì)胞即壞死，但在X線片上看到性骨頭密度改變，爭少需2個(gè)月或更長時(shí)陽。骨密度增高是骨壞死后新骨形成的表現(xiàn)，而不是骨壞死的本身。

　　患者就診時(shí)X線片出現(xiàn)的可見表現(xiàn)有：①股骨頭外型完整，關(guān)節(jié)間隙正常，但在股骨頭持重區(qū)軟骨下骨質(zhì)密度增高，周圍可見點(diǎn)狀、斑片狀密度減低區(qū)陰影及囊性改變。病變周圍常見一密度增高的硬化帶包繞著上述病變區(qū)。②x線片表現(xiàn)為股骨頭外型完整，但在股骨頭持重區(qū)關(guān)節(jié)軟骨下骨的骨質(zhì)中.可見1～2cm寬的弧形透叫帶，構(gòu)成“新月征”。這一征象在診斷股骨頭缺血壞死中有重要價(jià)值。易丁忽視，讀片時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察。③股骨頭持重區(qū)的軟骨下骨質(zhì)呈不同程度的變平、碎裂、塌陷.股骨頭失去了圓而光滑的外形，軟骨下骨質(zhì)密度增高。很重要的一點(diǎn)是關(guān)節(jié)間隙仍保持正常的寬度。Shenton線基本上是連續(xù)的。④股骨頭持重區(qū)(內(nèi)上方)嚴(yán)重塌陷，股骨頭變扁平，而股骨頭內(nèi)下方骨質(zhì)一般均無塌陷。股骨頭外上方，即未被髖臼所遮蓋處，因未承受壓力，而成為一較高的殘存突起。股骨頭向外上方移位，Shenton線不連續(xù)。關(guān)節(jié)間隙可以變窄，髖臼外上緣常有骨刺形成。⑤“釘痕”出現(xiàn);內(nèi)固定釘早期移動(dòng)常為骨折不愈合的征象，但當(dāng)骨折愈合后再發(fā)現(xiàn)釘移動(dòng)則可視為塌陷的早期征象。緊貼釘緣的松質(zhì)骨常形成一條硬化線，診斷當(dāng)釘移動(dòng)時(shí)此硬化線離開釘緣，在x線片上清晰可見，稱為“釘痕”，這一特征臨床診斷塌陷，平均提前17個(gè)月。⑥疼痛：骨折愈合后再次出現(xiàn)疼痛者，因及時(shí)攝X線片檢查，約86.4%的患者塌陷前有疼痛記載，平均提前13個(gè)月。⑦股骨頭高度遞減：股骨頭塌陷是一個(gè)細(xì)微塌陷的積累過程，因此股骨頭高度的動(dòng)態(tài)變化能更準(zhǔn)確的顯示這一過程，有可能在x線顯示肉眼形態(tài)改變前作出預(yù)測。⑧硬化透明帶：股骨頭塌陷前呈現(xiàn)對比明顯的硬化透明帶。硬化透明帶的出現(xiàn)說明由活骨區(qū)向死骨區(qū)擴(kuò)展的修復(fù)過程緩慢或停止，致使新生骨在邊緣堆積，形成一個(gè)明顯的硬化透明帶，預(yù)示股骨頭即將塌陷。硬化透明帶的出現(xiàn)距臨床診斷塌陷平均提前10.7個(gè)月。

　　應(yīng)用普通X線片診斷股骨頭缺血性壞死時(shí).采用下肢牽引拍攝X線片，可對診斷有所幫助。牽引下可使軟骨下骨分離的部分形成負(fù)壓，使氮?dú)饧杏诖耍埂靶略抡鳌憋@示更加清楚。此外，股骨頭的X線斷層檢查對發(fā)現(xiàn)早期病變，特別是對“新月征”的檢查有重要價(jià)值，因此對疑有早期股骨頭缺血壞死者，可做X線斷層檢查。

　　(2)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)：CT在股骨頭缺血性壞死診斷方面的應(yīng)用可達(dá)到兩個(gè)目的。即早期發(fā)現(xiàn)微小的病灶和鑒別是否有骨的塌陷存在極其延伸的范圍，從而為手術(shù)或治療方案的選擇提供信息。

　　股骨頭的軸位CT掃描可以顯示主要的骨小梁組，這骨小梁以相互交叉約成90°排列成拱形。初級(jí)壓力骨小粱是由股骨頸近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)到股骨頭的上關(guān)節(jié)向，呈扇形放射狀排列，通過股骨頭的上部的軸位影像上呈內(nèi)織型網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。在下部，這骨小梁連接在內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)。初級(jí)張力骨小粱起自大粗隆的下方的外側(cè)骨皮質(zhì)向上彎曲，并且橫過股骨頸，止于股骨頭的內(nèi)卜面，它與次緞壓力、張力、大粗降骨小梁共同形成一種內(nèi)織型的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，這些骨小梁不像韌級(jí)壓力組的骨小梁那樣厚和緊密。初級(jí)的和次級(jí)的壓力骨小梁和次級(jí)的張力骨小梁共同圍成一個(gè)骨小梁相對較少的區(qū)域，即股骨頸內(nèi)的Ward三角。這一三角區(qū)在軸位CT掃描上比較叫顯，呈現(xiàn)為一個(gè)薄而腔隙寬松的區(qū)域，其內(nèi)側(cè)邊緣為初級(jí)壓力骨小梁組，而外側(cè)則為初級(jí)張力骨小梁組所組成。在股骨頭內(nèi)，初級(jí)壓力骨小梁和初級(jí)張力骨小梁的內(nèi)側(cè)部分相結(jié)合形成一個(gè)明顯的骨密度增強(qiáng)區(qū)，在軸位像上呈現(xiàn)為放射狀的影像，稱為“星狀征”。這種征象的改變可作為是早期骨缺血壞死的診斷依據(jù)。

　　股骨頭缺血性壞死較晚期，軸位CT掃描中可見中間或邊緣的局限的環(huán)形的密度減低區(qū)。在這個(gè)階段，CT的矢狀面和冠狀面的資料的重建更為有用，它可以顯示出軟骨下骨折、輕微的塌陷及整個(gè)關(guān)節(jié)面的塌陷。骨塌陷的斷定在治療方而是非常重安的，即使是很輕的塌陷也可表明疾病已進(jìn)入了晚蝴，并限制了很多有效的手術(shù)措施不能在這類患者身上施行。CT掃描所顯示的三維圖像，可為評(píng)價(jià)股骨頭缺血性壞死的程度提供較準(zhǔn)確的資料。這種圖像是將病變的部位都做成薄的圖像，然后再重新組合而成。完成三維圖像需要較長的檢查時(shí)間，接受較多的放射線，并要求患者能很好的配合，在檢查過程中不能隨意活動(dòng)。

　　診斷股骨頭缺血性壞死，CT較普通X線片可較準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)一些微小的變化，但是在早期診斷股骨頭缺血性壞死，則核素掃描和MRI比CT更為敏感。

　　(3)磁共振成像(MR1)：近年來，應(yīng)用磁共振診斷甲期的股骨頭缺血性壞死已受到了人們的重視，實(shí)踐證明MRI是一種有效的非創(chuàng)傷性的早期診斷方法。正常條件下，骨髓內(nèi)的脂肪或造血細(xì)胞的短T1和T2，形成為磁共振的強(qiáng)信號(hào)。雖然任股骨頭內(nèi)阻斷血液供給后6～12小時(shí)可導(dǎo)致造血細(xì)胞的死亡，但是這些細(xì)胞數(shù)量少于脂肪細(xì)胞，因此MRI還反應(yīng)不出來骨內(nèi)的病變。MRI最早可以出現(xiàn)有確定意義的骨壞死的信號(hào)是在脂肪細(xì)胞死亡之后(12~48小時(shí))。由于反應(yīng)性的纖維組織代替了脂肪和造血細(xì)胞，其結(jié)果使信號(hào)的強(qiáng)度降低。信號(hào)強(qiáng)度的改變是骨壞死的早期并且敏感的征象，在一些病例中當(dāng)核素掃描結(jié)果尚未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，磁共振已出現(xiàn)陽性結(jié)果。應(yīng)該指出這些檢查的發(fā)現(xiàn)不是特異性的，同樣可見于骨髓內(nèi)其他病變，如骨腫瘤等，所引起的改變。另外MRI檢查也可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)的滑液較正常人增加。如果股骨頭缺血性壞死已造成髖天節(jié)的結(jié)構(gòu)改變，其他檢查方法能夠判斷，因MRI較昂貴，故不必再做重復(fù)的檢查。

　　(4)骨的血液動(dòng)力學(xué)檢查：Ficat認(rèn)為，對于x線片表現(xiàn)止?；騼H有輕度骨質(zhì)疏松，臨床無癥狀或有輕度疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者。做骨的血液動(dòng)力學(xué)檢查可以幫助診斷有無早期股骨頭缺血性壞死，其準(zhǔn)確率達(dá)99%。

　　骨血液動(dòng)力學(xué)檢查有下列結(jié)果可考慮股骨頭缺血壞死：①基礎(chǔ)骨內(nèi)壓>4.0kPa(3.0mmHg);②壓力試驗(yàn)>1.3kPa(10mmHg);④有一條以上骨外靜脈充盈不良，造影劑反流到股骨干，造影劑在干骺端滯留。

　　上述檢查僅適合于早期滲斷，即對股骨頭缺血壞死I、Ⅱ期，技x線片尚無表現(xiàn)的病例。對于Ⅲ、Ⅳ期患者，由于關(guān)節(jié)軟骨常已碎裂、骨與關(guān)節(jié)節(jié)間隙相通，骨內(nèi)壓力常下降，故不準(zhǔn)確。

　　(5)動(dòng)脈造影：股骨上端的動(dòng)脈走行位置及分布均較規(guī)則，行徑較直，可有曲度自然的弧形彎曲，連續(xù)性好。目前股骨頭缺血性壞死的病因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是供應(yīng)股骨頭血液循環(huán)受到損害所致。動(dòng)脈造影中所發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈的異常改變，可為早期診斷股骨頭缺血性壞死提供依據(jù)。

　　(6)放射性核素押描及γ閃爍肌像：放射性核素掃描及γ閃爍照像是一種安全、簡便、靈敏度高、無痛苦、無創(chuàng)傷的檢查方法，患者易于接受。對于股骨頭缺血性壞死的早期診斷具有很大價(jià)值。特別是當(dāng)x線檢肖尚無異常所見，而臨床又高度懷疑有骨壞死之可能者作用更大。放射性核素掃描及r閃爍照像與x線攝片檢查相比，?？商崆?～6個(gè)月預(yù)報(bào)骨頭缺血性壞死，其準(zhǔn)確率可達(dá)91%～95%。

　　三、診斷

　　1、原發(fā)疾患距臨床出現(xiàn)癥狀的時(shí)間相差很大，在診斷中應(yīng)予應(yīng)注意。例如，減壓病常在異常減壓后幾分鐘至幾小時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，但X線片上表現(xiàn)可出現(xiàn)與數(shù)月及至數(shù)年之后。長期服用激素常于服藥后3～18個(gè)月之間發(fā)病。酒精中毒的時(shí)限難以確定，一般有數(shù)年至數(shù)十年飲酒史。股骨頸高位骨折并脫位，診斷股骨頭缺血性壞死者。傷后第1年25%、第2年38%、第3～7年為56%。詢問病史應(yīng)把時(shí)間記錄清楚。

　　2、臨床上診斷兒童股骨頭缺血性壞死并不困難。當(dāng)3～12歲特別是4～8歲兒童，出現(xiàn)不明原因的持續(xù)性髖關(guān)節(jié)疼痛，跛行和髖關(guān)節(jié)外展和內(nèi)旋活動(dòng)受限時(shí)，應(yīng)考慮罹患本病的可能。

　　3、確定診斷主要依據(jù)x線檢查，病變早期x線表現(xiàn)患側(cè)關(guān)節(jié)囊腫脹和股骨頭向外側(cè)輕度移位。應(yīng)該定期拍攝前后位和蛙位x線片，一旦x線片上出現(xiàn)骨骺的密度改變，診斷便可基本成立。條件允許時(shí)，作骨掃描檢查能提前作出診斷。

　　鑒別診斷：

　　1、本病需要與中毒性滑膜炎、感染性關(guān)節(jié)炎，股骨頸骨髓炎和髖關(guān)節(jié)結(jié)核等疾病進(jìn)行鑒別。

　　2、上述幾種疾病均為感染性疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)可見白細(xì)胞增加和血沉增快，而股骨頭缺血性壞死化驗(yàn)檢查均正常，此外，感染性疾病局部休征和全身癥狀都比股骨頭缺血性壞死顯著。定期進(jìn)行x線檢查則更容易鑒別，對個(gè)別確有困難的病例，可行關(guān)節(jié)穿刺作關(guān)節(jié)液化驗(yàn)檢查，對鑒別診斷頗有幫助。

　　3、髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎易與本病混淆。近年來發(fā)現(xiàn)一些臨床診斷為髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎的病例，約有10%發(fā)展成股骨頭缺血性壞死。這說明兩者有著密切的關(guān)聯(lián)。兩者系同一疾病抑或兩種獨(dú)立的疾病，還是在病程中的某一階段有相似的臨床表現(xiàn)目前尚難以定論。一般認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎是一種獨(dú)立的疾病，易發(fā)于3～8歲的兒童，臨床表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛和跛行，與股骨頭缺血性壞死相似，早期X線檢查亦難以區(qū)別。

　　4、條件允許時(shí)，應(yīng)早期進(jìn)行同位素檢查以資鑒別。因?yàn)楣晒穷^壞死的早期就有局限性放射性減少，而暫時(shí)性滑膜炎同位素檢查完全正常，當(dāng)可區(qū)別。