【股骨頭壞死】第三講股骨頭壞死的診斷方法和我國的診斷標準

玉米009 2017-09-01

展開全文

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院關節(jié)外科中心

龐智暉主任醫(yī)師、教授

1.診斷方法

1.1 臨床檢查：仔細詢問病史，包括髖部外傷、應用皮質(zhì)類固醇、飲酒或貧血史等。詢問臨床癥狀，包括疼痛部位、性質(zhì)、與負重的關系等。體檢應包括髖關節(jié)旋轉活動情況。

1.2X線檢查：依據(jù)X線片診斷早期(0、I期)ONFH很困難，Ⅱ期以上的病變可顯示陽性改變，如硬化帶、透X線的囊性變、斑點狀硬化、軟骨下骨折及股骨頭塌陷等。推薦的X線攝片為雙髖后前位(正位)和蛙式位(frog lateral view)。后者可更清晰顯示股骨頭壞死區(qū)的改變。

1.3MR檢查：MRI對ONFH診斷的敏感度和特異度達96%～99%，為早期診斷最可靠的方法。典型ONFH的MRI改變?yōu)門₁加權像顯示股骨頭殘存骨骺線近端或穿越骨骺線的蜿蜒狀帶狀低信號，低信號帶包繞高或混合信號區(qū)。T₂加權像顯示雙線征。建議同時行T_l及T₂加權序列，對可疑病灶可另加T₂脂肪抑制或STIR序列。常規(guī)應用冠狀位與橫斷位成像，為更精確估計壞死體積及更清晰顯示病灶，可另加矢狀位成像。應用Gadolinium增強的MRI對檢測早期ONFH非常有價值。

1.4CT掃描：CT掃描對I期ONFH的診斷無幫助，但對Ⅱ、Ⅲ期病變可更清晰顯示壞死灶的邊界、面積、硬化帶情況、病灶的自行修復及軟骨下骨折情況。CT掃描顯示軟骨下骨折的清晰度與陽性率優(yōu)于MRI及X線片。加用二維重建可顯示股骨頭冠狀位整體情況。CT掃描對確定病灶及選擇治療方法很有價值。

圖1. CT掃描左側股骨頭，可見軟骨下透光帶(意味著軟骨下骨折)

1.4核素骨掃描：核素骨掃描可用于診斷早期ONFH，但其敏感度高而特異度低。采用掃描，若出現(xiàn)熱區(qū)中有冷區(qū)即可確診。但單純核素濃集(熱區(qū))應與其他髖關節(jié)疾病鑒別。此檢查可用于篩查早期及多部位病變。單光子放散斷層(SPECT)掃描可增加敏感度，但特異度仍不高。

1.5 其他檢查：正電子斷層掃描(PET)，⁶⁷Ga、膠體硫等標記的核素掃描，T₂動態(tài)MRI灌注血流測定等用于ONFH的早期診斷尚在實驗探索中，仍未在臨床常規(guī)應用。

總之，有臨床癥狀的骨壞死的診斷方法主要依靠X線，磁共振成像(MRI)是診斷早期骨壞死和無癥狀骨壞死的最為敏感的檢查方法，CT檢查有助于了解骨壞死后軟骨下骨折的細節(jié)。目前臨床的診斷難點在于患者通常是由髖部疼痛不適才來診，這時股骨頭通常已經(jīng)塌陷，因而無法早期診斷，往往喪失保髖的黃金時期，常常是因為一側塌陷而發(fā)現(xiàn)另外一側的早期壞死。因此對于特殊高危人群，例如長期應用激素者，有必要每半年定期檢查髖部MR以早期明確診斷，把握保髖的黃金時期。

2.我國的股骨頭壞死診斷標準

2006年中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組和《中華骨科雜志》編輯部組織國內(nèi)骨壞死專家擬訂了《股骨頭壞死診斷與治療的專家建議》，一定程度上規(guī)范了股骨頭壞死診斷、治療及評定方法。2012年3月中華醫(yī)學會骨科分會顯微修復學組及中國修復重建外科專業(yè)委員會骨缺損及骨壞死學組組織相關專業(yè)專家對《股骨頭壞死診斷與治療的專家建議》進行了討論、修改和補充，推出《成人股骨頭壞死診療標準專家共識》( 2012年版) 。對我國的股骨頭壞死診斷標準作出了明確的規(guī)范。

2.1主要標準

2.1.1臨床癥狀、體征和病史：

髖關節(jié)痛，以腹股溝和臀部、大腿為主，髖關節(jié)內(nèi)旋活動受限且內(nèi)旋時疼痛加重，有髖部外傷史、應用皮質(zhì)類固醇史及酗酒史。

2.1.2 X線改變：

(1)股骨頭塌陷，不伴關節(jié)間隙變窄；(2)股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；(3)軟骨下骨有透光帶(新月征陽性、軟骨下骨折)。