沙某某，女，66歲，右側(cè)肢體無力、麻木伴言語不清2 h。

現(xiàn)病史：患者2 h前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力、麻木，伴言語不清，無意識(shí)障礙，無飲水嗆咳等，2020.08.10至我院急診科。查顱腦CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死及軟化灶，考慮“急性腦梗死”，予阿替普酶注射液溶栓治療，為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，由急診科以“急性腦梗死”為診斷收入我科。

既往史：高血壓病20余年，血壓最高180/100 mmHg，口服氨氯地平片5 mg/d治療，平素血壓控制在（120~130）/（80~90）mmHg。1年前及5個(gè)月前先后2次患腦梗死，無明顯后遺癥。

體格檢查

內(nèi)科查體

T：36.6 ℃，P：76次/分，R：17次/分，BP：150/76 mmHg，余未見明顯異常。

神經(jīng)系統(tǒng)查體

神志清楚，意識(shí)內(nèi)容無異常，計(jì)算力正常，記憶力正常，理解力正常，定向力減退，言語不清，無失認(rèn)及體象障礙。顱神經(jīng)檢查無異常，左上肢肌力正常，左下肢肌力Ⅳ 級(jí)，右上肢肌力V-級(jí)，右下肢肌力Ⅳ級(jí)，四肢肌張力正常，腱反射存在，病理反射未引出，右側(cè)肢體淺感覺減退，深感覺無異常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)及輪替試驗(yàn)正常，跟膝脛試驗(yàn)不配合，腦膜刺激征陰性。NHISS評(píng)分：5分。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：無異常；生化：總膽固醇3.79 mmol/L，甘油三酯2.14 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇110 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.53 mol/L，余無異常；血栓止血：無異常。

輔助檢查

顱腦DWI（本院，2020.08.10）：1.左側(cè)島葉可疑異常信號(hào)，不除外新鮮腦梗。

頭顱MRA（本院，2020.03.24）：1.顱內(nèi)動(dòng)脈硬化性改變；2.左側(cè)大腦前動(dòng)脈交通前段纖細(xì)，管腔信號(hào)局限性減低，考慮為發(fā)育變異并局限性狹窄；3.左側(cè)大腦中動(dòng)脈長(zhǎng)段落顯影淺淡，考慮為重度狹窄；4.右側(cè)大腦中動(dòng)脈側(cè)裂段管腔局限性狹窄；5.左側(cè)腦后動(dòng)脈節(jié)段性狹窄；6.右側(cè)大腦后動(dòng)脈局限性狹窄。

MRA圖像

頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸部動(dòng)脈粥樣硬化并右側(cè)斑塊形成。

入院診斷

1.腦梗死  急性期（TOAST分型：大動(dòng)脈粥樣硬化型）

2.高血壓病3級(jí)  很高危

3.腦動(dòng)脈狹窄

治療方案

1.溶栓治療：阿替普酶；

2.抗血小板治療：替羅非班、替格瑞洛、銀杏內(nèi)酯注射液；

3.降脂治療：立普妥 依折麥布；

4.活血化瘀，改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。

病情進(jìn)展

患者入院后經(jīng)阿替普酶溶栓治療后，右側(cè)肢體麻木、無力及言語不清好轉(zhuǎn)，NHISS評(píng)分降至2分。但次日晨起上述癥狀再次加重，NHISS評(píng)分升至6分，考慮為進(jìn)展性卒中，左側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄為責(zé)任血管，復(fù)查頭顱CT未見出血，即予替羅非班注射液泵入48 h抗血小板聚集。

思考與討論

• 考慮患者近一年反復(fù)3次腦梗死，曾行血栓彈力圖檢查提示阿司匹林及氯吡格雷藥效均差，故予替格瑞洛、血小板活化因子拮抗劑-銀杏內(nèi)酯注射液抗血小板聚集，同時(shí)予調(diào)脂穩(wěn)斑，擴(kuò)容升壓，改善循環(huán)等治療，病情穩(wěn)定，未再進(jìn)展。

• 銀杏內(nèi)酯注射液是唯一兼具拮抗血小板活化因子（PAF）及保護(hù)神經(jīng)血管單元的分子復(fù)方藥。

• 卒中致PAF含量明顯升高，PAF誘導(dǎo)血小板聚集作用強(qiáng)于花生四烯酸（AA）途徑和二磷酸腺苷（ADP）途徑。銀杏內(nèi)酯注射液顯著抑制PAF誘導(dǎo)的血小板聚集。

• 金閣萊^?銀杏內(nèi)酯注射液是《中國(guó)腦血管病臨床管理指南》推薦的治療藥物，推薦用于急性缺血性卒中（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

病情轉(zhuǎn)歸

患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，入院12 d后出院。神志清楚，意識(shí)內(nèi)容無異常，計(jì)算力正常，記憶力正常，理解力正常，定向力正常，言語欠清，無失認(rèn)及體象障礙。顱神經(jīng)檢查無異常，右上肢肌力V-級(jí)，右下肢肌力Ⅳ 級(jí)，四肢肌張力正常，腱反射存在，病理反射未引出，右側(cè)肢體淺感覺減退，深感覺無異常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)及輪替試驗(yàn)正常，跟膝脛試驗(yàn)不配合，腦膜刺激征陰性。