中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)

大愛無疆尋易堂 2021-01-08

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1、與中風(fēng)發(fā)病關(guān)系密切的臟腑是

A. 心、肝、腎

B. 心、脾、肝

C. 脾、胃、肝

D. 肝、腎、脾

2、中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)的治法是

A. 通腑泄熱，化痰祛瘀

B. 息風(fēng)清火，豁痰開竅

C. 化痰通絡(luò)，涼營開竅

D. 平肝息風(fēng)，化痰通絡(luò)

3、中風(fēng)中臟腑陽閉的治法是

A. 通腑泄熱，化痰祛瘀

B. 息風(fēng)清火，豁痰開竅

C. 化痰通絡(luò)，涼營開竅

D. 平肝息風(fēng)，化痰通絡(luò)

4、中風(fēng)陰閉的治法是

A. 益氣回陽，開竅豁痰

B. 養(yǎng)陰息風(fēng)，通絡(luò)開竅

C. 化痰息風(fēng)，理氣開竅

D. 益氣養(yǎng)陰，化痰息風(fēng)

E. 豁痰息風(fēng)，辛溫開竅

5、治療中風(fēng)，益氣活血法的代表方是

A. 補(bǔ)陽還五湯

B. 星蔞承氣湯

C. 小承氣湯

D. 人參養(yǎng)榮湯

答案與解析

1、【正確答案】 A

答案解析：中風(fēng)的病位在心腦，病理基礎(chǔ)為肝腎陰虛。因肝腎之陰虛于下，肝陽亢擾于上，氣血上沖于腦，導(dǎo)致神竅閉阻，故猝然昏仆，不省人事。因此與中風(fēng)發(fā)病關(guān)系密切的臟腑主要為心、肝、腎（A對）。

2、【正確答案】 D

答案解析：根據(jù)病位的深淺，中風(fēng)分為中經(jīng)絡(luò)與中臟腑，其中，中經(jīng)絡(luò)病輕淺，多無神志異常；中臟腑病深重，多伴有神志異常的表現(xiàn)。中經(jīng)絡(luò)的基本治法為“平肝息風(fēng)，化痰祛瘀通絡(luò)”（D對）。“息風(fēng)清火，豁痰開竅”為中風(fēng)中臟腑的基本治法（B錯）。

3、【正確答案】 B

答案解析：中臟腑之陽閉，其基本病機(jī)為肝陽暴張，陽亢風(fēng)動，痰火壅盛，氣血上逆，神竅閉阻，故治療以息風(fēng)清火，豁痰開竅為法（B對）。“平肝息風(fēng)，化痰通絡(luò)”，為中風(fēng)之中經(jīng)絡(luò)的治法（D錯）。

4、【正確答案】 E

答案解析：中風(fēng)之陰閉證，其機(jī)理為痰濁偏盛，上壅清竅，內(nèi)蒙心神，神機(jī)閉塞，因此治療應(yīng)以辛溫開竅為主，并兼以豁痰息風(fēng)（E對）。

5、【正確答案】 A

答案解析：[答案解析] 補(bǔ)陽還五湯有益氣養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)的作用，用于中風(fēng)氣虛血瘀證的治療（A對）。星蔞承氣湯有化痰通腑的作用（B錯）。小承氣湯有通腑泄熱的作用（C錯）。人參養(yǎng)榮湯有益氣養(yǎng)血的作用，但活血通絡(luò)的作用不及補(bǔ)陽還五湯，故在中風(fēng)后遺癥的治療中不如補(bǔ)陽還五湯有針對性（D錯）。

細(xì)目三中風(fēng)

要點(diǎn)一概述

中風(fēng)是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，語言不利為主癥的病證。病情輕者可無昏仆而僅見口舌歪斜及半身不遂等癥狀。

要點(diǎn)二病因病機(jī)

(一) 病因

內(nèi)傷積損、勞欲過度、飲食不節(jié)、情志所傷、氣虛邪中。

(二) 病機(jī)

中風(fēng)的基本病機(jī)為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦，虛(陰虛、氣虛)、火(肝火、心火)、風(fēng)(肝風(fēng)、外風(fēng))、痰(風(fēng)痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(血瘀)為其病機(jī)六端。病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關(guān)。病理因素主要為風(fēng)、火、痰、瘀。

其病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實，上盛下虛。本虛為肝腎陰虛，氣血衰少；標(biāo)實為風(fēng)火相扇，痰濕壅盛，氣血逆亂。輕者風(fēng)痰橫竄經(jīng)絡(luò)而為中經(jīng)絡(luò)，重者肝陽肝風(fēng)夾痰夾火上閉清竅而為中臟腑，輕重之間的轉(zhuǎn)化往往發(fā)生在疾病的初發(fā)階段，且變化迅速，與預(yù)后密切相關(guān)。

要點(diǎn)三診斷與鑒別診斷

(一) 診斷依據(jù)

1.具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言語謇澀等特定的臨床表現(xiàn)。輕癥僅見眩暈，偏身麻木，口舌歪斜，半身不遂等。

2.多急性起病，好發(fā)于40歲以上年齡。

3.發(fā)病之前多有頭暈、頭痛、肢體一側(cè)麻木等先兆癥狀。

4.常有眩暈、頭痛、心悸等病史，病發(fā)多有情志失調(diào)、飲食不當(dāng)或勞累等誘因。

(二) 鑒別診斷

1.中風(fēng)與口僻

口僻俗稱吊線風(fēng)，主要癥狀是口舌歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言語不清，而無半身不遂或神志障礙等表現(xiàn)，多因正氣不足，風(fēng)邪入脈絡(luò)，氣血痹阻所致，不同年齡均可罹患。

2.中風(fēng)與厥證

厥證也有突然昏仆、不省事之表現(xiàn)，一般而言，厥證神昏時間短暫，發(fā)作時常伴有四肢逆冷，移時多可自行蘇醒，醒后無半身不遂、口舌歪斜、言語不利等表現(xiàn)。

3.中風(fēng)與痙證

痙證以四肢抽搐、項背強(qiáng)直甚至角弓反張為主癥，發(fā)病時也可伴有神昏，需與中風(fēng)閉證相鑒別。但痙證之神昏多出現(xiàn)在抽搐之后，而中風(fēng)患者多在起病時即有神昏，而后可以出現(xiàn)抽搐。痙證抽搐時間長，中風(fēng)抽搐時間短。痙證患者無半身不遂、口舌歪斜等癥狀。

4.中風(fēng)與痿證

痿證可以有肢體癱瘓、活動無力等類似中風(fēng)之表現(xiàn)；中風(fēng)后半身不遂日久不能恢復(fù)者，亦可見肌肉瘦削，筋脈弛緩，兩者應(yīng)予以區(qū)別。但痿證一般起病級慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，或肌肉萎縮，筋惕肉眼為多見；而中風(fēng)的肢體癱瘓多起病急驟，且以偏癱不遂為主。痿證起病時無神昏，中風(fēng)則常有不同程度的神昏。

5.中風(fēng)與癇證

癇證發(fā)作時起病急驟，突然昏仆倒地，與中風(fēng)相似。但癇證為陣發(fā)性神志異常的疾病，猝發(fā)仆地時?？谥凶髀?，如豬羊啼叫，四肢頻抽而口吐白沫；中風(fēng)則仆地?zé)o聲，一般無四肢抽搐及口吐涎沫的表現(xiàn)。癇證之神昏多為時短暫，移時可自行蘇醒，醒后一如常人，但可再發(fā)；中風(fēng)患者昏仆倒地，其神昏癥狀嚴(yán)重，持續(xù)時間長，難以自行蘇醒，需及時治療方可逐漸清醒。中風(fēng)多伴有半身不遂、口舌歪斜等癥，亦與癇證不同。

要點(diǎn)四辨證論治

(一) 辨證要點(diǎn)

中風(fēng)臨證，首辨中經(jīng)絡(luò)或中臟腑，中臟腑者辨閉證與脫證，閉證應(yīng)佛陽團(tuán)陰閉，同時應(yīng)佛當(dāng)前所處病期。

首辨中經(jīng)絡(luò)、中臟腑。中經(jīng)絡(luò)者雖有半身不遂、口舌歪斜、語言不利，但意識清楚；中臟腑則昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴見肢體不用。

中臟腑需辨閉證與脫證。閉證屬實，因邪氣內(nèi)閉清竅所致，癥見神志昏迷、牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩手握固、肢體強(qiáng)痙等。脫證屬虛，乃為五臟真陽散脫，陰陽即將離決之候，臨床可見神志昏憒無知、目合口開、四肢松懈癱軟、手撒肢冷汗多、二便自遺、鼻息低微等。此外，還有陰竭陽亡之分，并可相互關(guān)聯(lián)。閉證常見于驟起，脫證則由閉證惡變轉(zhuǎn)化而成。并可見內(nèi)閉外脫之候。

閉證當(dāng)辨陽閉和陰閉。陽閉有瘀熱痰火之象，如身熱面赤，氣粗鼻鼾，痰聲如拽鋸，便秘溲黃，舌苔黃膩，舌絳干，甚則舌體卷縮，脈弦滑而數(shù)。陰閉有寒濕痰濁之征，如面白唇紫，痰涎壅盛，四肢不溫，舌苔白膩，脈沉滑等。

根據(jù)病程長短，分為三期。急性期為發(fā)病后二周以內(nèi)，中臟腑可至一個月；恢復(fù)期指發(fā)病二周后或一個月至半年內(nèi)；后遺癥期指發(fā)病半年以上。

(二) 治療原則

中經(jīng)絡(luò)以平肝息風(fēng)，化痰祛瘀通絡(luò)為主。中臟腑閉證，治當(dāng)息風(fēng)清火，豁痰開竅，通腑泄熱；脫證急宜救陰回陽固脫；對內(nèi)閉外脫之證，則須醒神開竅與扶正固脫兼用?；謴?fù)期及后遺癥期，多為虛實兼夾，當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，平肝息風(fēng)，化痰祛瘀，與滋養(yǎng)肝腎，益氣養(yǎng)血并用。

(三) 證治分類

急性期

1.中經(jīng)絡(luò)

(1)風(fēng)痰瘀阻證

證候：頭暈頭痛，手足麻木，突然發(fā)生口舌歪斜，口角流涎，舌強(qiáng)語謇，甚則半身不遂，或兼見手足拘攣，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌苔薄白，脈弦澀或小滑。

證機(jī)概要：肝陽化風(fēng)，風(fēng)痰上擾，經(jīng)脈閉阻。

治法：息風(fēng)化痰，活血通絡(luò)。

代表方：半夏白術(shù)天麻湯合桃仁紅花煎加減。

常用藥：半夏、茯苓、陳皮、白術(shù)、天麻、桃仁、紅花、香附、延胡索、稀薟草。

加減：眩暈較甚且痰多者，加膽南星、天竺黃、石菖蒲；大便干結(jié)者，可加大黃、黃芩、梔子；頭痛甚，耳鳴目眩者，加鉤藤、石決明。

(2)風(fēng)陽上擾證

證候：常感頭暈頭痛，耳鳴目眩，突然發(fā)生口舌歪斜，舌強(qiáng)語謇，或手足重滯，甚則半身不遂，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦。

證機(jī)概要：肝火偏旺，陽亢化風(fēng)，橫竄絡(luò)脈。

治法：平肝潛陽，活血通絡(luò)。

代表方：天麻鉤藤飲加減。

常用藥：天麻、鉤藤、珍珠母、石決明、桑葉、菊花、黃芩、梔子、牛膝。

加減：夾有痰濁，胸悶，惡心，苔膩，加膽星、郁金；頭痛較重，加羚羊角、夏枯草以清肝息風(fēng)，腿足重滯，加杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎。

(3)陰虛風(fēng)動證

證候：平素頭暈耳鳴，腰滕酸軟，突然發(fā)生口舌歪斜，言語不利，手指時動，甚或半牙不遂，舌質(zhì)紅，苔膩，脈弦細(xì)數(shù)。

證機(jī)概要：肝腎陰虛，風(fēng)陽內(nèi)動，風(fēng)痰瘀阻經(jīng)絡(luò)。

治法：滋陰潛陽，息風(fēng)通絡(luò)。

代表方：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

常用藥：白芍、天冬、玄參、枸杞子、龍骨、牡蠣、龜甲、代赭石、牛膝、當(dāng)歸、天麻、鉤藤。

加減：痰熱較重，苔黃膩，泛惡，加膽星、竹瀝、貝母清熱化痰；陰虛陽亢，肝火偏旺，心中煩熱，加梔子、黃苓清熱除煩。

2.中臟腑

(1)閉證

突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體偏癱、拘急、抽搐，是閉證的基本特征。由于有痰火和痰濁內(nèi)閉之不同，故有陽閉、陰閉之分。

1)陽閉證

證候：除閉癥主要癥狀外，兼見面紅身熱，氣粗口臭，躁動不安，痰多而黏，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑有力。

證機(jī)概要：肝陽暴張，氣血上逆，痰火壅盛，清竅被擾。

治法：清肝息風(fēng)，豁痰開竅。

代表方：羚羊角湯合用安宮牛黃丸加減。

常用藥：羚羊角粉、菊花、夏枯草、蟬蛻、柴胡、生石決明、龜甲、生地黃、牡丹皮、白芍、薄荷。

加減：痰盛神昏者，合用至寶丹；熱閉神昏兼有抽搐者，可加全蝎、蜈蚣，或合用紫雪丹。臨床還可酌情選用清開靈注射液或醒腦靜注射液靜脈滴注。

中臟腑因痰熱內(nèi)陽，腑氣不通，邪熱上擾，神機(jī)失用，應(yīng)及時使用通腑泄熱之法，有助于邪從下泄，則神識可清，危象可解。

2)陰閉證

證候：除閉癥主要癥狀外，兼見面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑。

證機(jī)概要：痰濁偏盛，上壅清竅，內(nèi)蒙心神，神機(jī)閉塞。

治法：豁痰息風(fēng)，辛溫開竅。

代表方：滌痰湯合用蘇合香丸加減。

常用藥：半夏、茯苓、橘紅、竹茹、郁金、石菖蒲、膽南星、天麻、鉤藤、僵蠶。

加減：兼有動風(fēng)者，加天麻、鉤藤以平息內(nèi)風(fēng)；有化熱之象者，加黃芩、黃連；見戴陽證者，屬病情惡化，宜急進(jìn)參附湯、白通加豬膽汁湯救治。

閉證適時配合通下之法，但正虛明顯，元?dú)庥撜呒捎谩?/section>

(2)脫證(陰竭陽亡)

證候：突然昏仆，不省人事，面色蒼白，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈細(xì)弱或脈微欲絕。

證機(jī)概要：正不勝邪，元?dú)馑ノ?，陰陽欲絕。

治法：回陽救陰，益氣固脫。

代表方：參附湯合生脈散加味。亦可用參麥注射液或生脈注射液靜脈滴注。

常用藥：人參、附子、麥冬、五味子、山茱萸。

加減：陰不戀陽，陽浮于外，津液不能內(nèi)守，汗泄過多者，可加龍骨、牡蠣斂汗回陽；陰精耗傷，舌干，脈微者，加玉竹、黃精以救陰護(hù)津。

恢復(fù)期和后遺癥期

1.風(fēng)痰瘀阻證

證候：口舌歪斜，舌強(qiáng)語謇或失語，半身不遂，肢體麻木，苔滑膩，舌暗紫，脈弦滑。

證機(jī)概要：風(fēng)痰阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不利。

治法：祛風(fēng)化痰，行瘀通絡(luò)。

代表方：解語丹加減。

常用藥：天麻、膽南星、天竺黃、半夏、陳皮、地龍、僵蠶、全蝎、遠(yuǎn)志、石菖蒲、稀薟草、桑枝、雞血藤、丹參、紅花。

加減：痰熱偏盛者，加全瓜蔞、竹茹、川貝母清化痰熱；兼有肝陽上亢，頭暈頭痛，面赤，苔黃舌紅，脈弦勁有力，加鉤藤、石決明、夏枯草平肝息風(fēng)潛陽；咽干口燥，加天花粉、天冬養(yǎng)陰潤燥。

2.氣虛絡(luò)瘀證

證候：肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱。

證機(jī)概要：氣虛血瘀，脈阻絡(luò)痹。

治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。

代表方：補(bǔ)陽還五湯加減。

常用藥：黃芪、桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸尾、川芎、地龍、牛膝。

加減：血虛甚，加枸杞子、制首烏以補(bǔ)血；肢冷，陽失溫煦，加桂枝溫經(jīng)通脈；腰膝酸軟，加川續(xù)斷、桑寄生、杜仲以壯筋骨，強(qiáng)腰膝。

3.肝腎虧虛證

證候：半身不遂，患肢僵硬，拘攣?zhàn)冃?，舌?qiáng)不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細(xì)，或舌淡紅，脈沉細(xì)。

證機(jī)概要：肝腎虧虛，陰血不足，筋脈失養(yǎng)。

治法：滋養(yǎng)肝腎。

代表方：左歸丸合地黃飲子加減。

常用藥：生地黃、首烏、枸杞子、山茱萸、麥冬、石斛、當(dāng)歸、雞血藤。

加減：若腰酸腿軟較甚，加杜仲、桑寄生、牛膝補(bǔ)腎壯腰；腎陽虛，加巴戟天、肉蓯蓉補(bǔ)腎益精，附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽；夾有痰濁，加石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓化痰開竅。

編輯：竹起

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