早讀 | 惡性室性心律失常易漏診，六大預警信號千萬別錯過！

meihb 2021-01-06

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惡性心律失常是指具有潛在或明確的影響血流動力學狀態(tài)的心律失常，可導致低血壓、休克、急性左心衰、甚至暈厥及猝死。這類心律失常具有發(fā)病機制復雜、表現(xiàn)形式多樣、起病急驟、診療時效性強、藥物選擇差異大等特點。故對惡性室性心律失常首先需要正確識別，方能正確處理。

惡性室性早搏

1. 惡性室性早搏發(fā)生室顫程度分級

對病理性室性早搏，臨床一般按 Lown等提出的分級法分為五級：

早搏的級數(shù)愈高則發(fā)生室性顫動的可能性就愈大。

2.室性早搏的心電圖特點：

3.惡性室性早搏的處理

（1）對惡性室性早搏患者治療的第一步是判斷有無心慌、胸悶等相關癥狀。由于惡性室性早搏的癥狀大多輕微，應首先告知與鎮(zhèn)靜，解除患者的焦慮狀態(tài)，同時告訴患者藥物治療有可能出現(xiàn)的負作用。

（2）如果癥狀嚴重、不管有無器質性心臟病或何種器質性心臟病，都應給予適當治療以改善患者的癥狀，一般首先應用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。盡管這些治療不一定增加患者的存活率。

（3）臨床上并沒有專門的抗心律失常藥物特異地用來治療有癥狀的惡性室性早搏，Ⅰ類及Ⅱ類藥物、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑各有不同的成功率。

（4）對于器質性心臟病患者，尤其是伴心功能不全者，由于Ⅰ類抗心律失常藥物能增加患者的死亡率而常選用胺碘酮。

（5）對于起源于右室流出道的頻繁室性早搏，β受體阻滯劑的有效率為50%。胺碘酮、普羅帕酮及鈣拮抗劑的有效率相對較低。

（6）如果這類患者對β受體阻滯劑和鈣拮抗劑的治療不敏感，則應予電生理檢查和導管射頻消融。導管消融風險很小，成功率在 80%以上。

對于器質性心臟病患者伴頻繁室性早搏或短陣室性心動過速，其治療目的是預防心源性猝死的發(fā)生。治療基礎心臟病本身或治療觸發(fā)惡性室性早搏或室性心動過速的機制比治療室性早搏或短陣性室性心動過速更為重要。

陣發(fā)性室性心動過速

1. 陣發(fā)性室性心動過速基本評價

陣發(fā)性室性心動過速是一種單形性室性心動過速，多發(fā)生于器質性心臟病尤其是急性心肌梗死，亦可見于嚴重電解質紊亂、藥物中毒、和心臟手術過程中，極少數(shù)患者無器質性心臟病。有潛在危險性。

發(fā)作時間少于 30 秒能自行終止時稱為陣發(fā)性室性心動過速。室速發(fā)作時可伴嚴重血液動力學改變，引起低血壓 , 休克、暈厥、抽搐和急性心功能不全甚至猝死，因此必須及時處理。

病理性陣發(fā)性室性心動過速心電圖特點與特發(fā)性室性心動過速類似，兩者不易鑒別，后者多發(fā)生在正常健康人，預后良好，故兩者鑒別尤為重要。

陣發(fā)性室性心動過速心電圖特點：

注意：

A. 應與陣發(fā)性室上性心動過速、室內差異傳導相鑒別；

B. 預激綜合征合并心房顫動時，由于心室率過快（ >20 次/分），可引起室顫。

2. 陣發(fā)性室性心動過速的處理

1）中止發(fā)作

① 藥物治療首選利多卡因，50-10 mg稀釋后緩慢靜推，無效時可重復使用，起效后以 1-4mg/ 分靜滴維持。

② 也可選用心律平 75mg或胺碘酮 150mg稀釋后緩慢靜推，并靜脈點滴維持。

③ 存在明顯血流動力學障礙時首選同步直流電復律，復律能量以 30 焦耳為佳。

④ 同時應積極治療基礎心臟病。

⑤ 適當補充血鉀。

⑥ 藥物治療不能中止室性心動過速發(fā)作者可選用電擊治療。

2）預防發(fā)作

① 可靜脈點滴利多卡因，穩(wěn)定至少 24 小時后改口服慢心律 450mg-80 0mg/d

② 或心律平 450-80 0mg/d或胺碘酮 20 0-60 0mg/d。

③ 治療原發(fā)病

④ 長期補充血鉀有助于預防室性心動過速的發(fā)作。

扭轉型室性心動過速

扭轉型室性心動過速又稱尖端扭轉型室性心動過速 (torsades de pointes, TdP)，簡稱尖端扭轉型室速，是一種特殊類型的多形態(tài)快速性室性心律失常。它介于室速與室顫之間的一種類型。多見于緩慢性心律失常、低血鉀癥、奎尼丁暈厥、Q-T 間期延長綜合征等。

1. 臨床分兩種情況：

一種是尖端扭轉型室速伴 Q-T 間期延長，其中少部分尖端扭轉型室速形態(tài)可不典型。尖端扭轉型室性心動過速患者以反復暈厥、抽搐為主要臨床表現(xiàn)。
另一種為尖端扭轉型室速不伴 Q-T 間期延長。

因兩種類型發(fā)病機制和治療有較大差異，多數(shù)學者將前者稱為“尖端扭轉型室速”，或“ Q-T 間期延長伴多形性室速”，后者則稱為“多形性室速”。

2. 扭轉型室性心動過速心電圖特點：

呈反復短陣發(fā)作，雖時間不長但易暈厥 ;
發(fā)作時心電圖出現(xiàn)一系列增寬、多變的 QRS 波群，頻率為每分鐘 160 ～ 280 次， R-R間期不齊，QRS 方向常突然轉至相反方向，沿基線扭轉 ;
發(fā)作期多有 Q-T 間期延長 ;
發(fā)作前室性早搏常為頻發(fā)性、多源性，常有 R ON T 現(xiàn)象；
可自行終止，也可惡化為心室顫動。