當(dāng)交界早激動(dòng)源離心房較近或逆?zhèn)魉俣容^快，逆P就出現(xiàn)在QRS之前。  為何P-R小于0.12秒？

下面用一個(gè)通俗的例子說明！

一個(gè)人從頭到尾跑100米，而另二個(gè)人從100米中段某處分別向兩頭終端跑，后二個(gè)人所用時(shí)間肯定明顯短于從頭到尾跑完全程的人?？赡苤挥靡话霑r(shí)間。而后二個(gè)人最先與最后到達(dá)終點(diǎn)的時(shí)間差別就更短。

后二個(gè)人最先與最后到達(dá)終點(diǎn)的時(shí)間差就相當(dāng)是P-R間期了！

鑒于正常房室傳導(dǎo)時(shí)間小于0.20秒，這個(gè)時(shí)間差一般應(yīng)該小于0.12秒。如離心房很近的部位，如冠狀竇附近，它的P`-R就會(huì)大于0.12秒。

反過來當(dāng)交界早激動(dòng)源離心室較近或前傳速度較快，逆P就出現(xiàn)在QRS之后。這樣離100米某一端（心室端）近，或往心室端跑的人速度很快（前傳速度快），這樣逆P就會(huì)出現(xiàn)在QRS之后。

如交界早激動(dòng)源離心房與心室距離一樣或傳導(dǎo)速度一樣，就相當(dāng)兩個(gè)人均從100米中點(diǎn)向兩頭跑，兩人的速度相差無幾，就可能兩者同時(shí)到達(dá)，這樣一來，逆P就與QRS重疊了，看不差別出來。當(dāng)然稍有差別，逆P還會(huì)落在QRS中難分辨。

注意這里講的P波看不出來，這不是P波消失，而是有P波看不到！逆P落在QRS中難分辨。

下面用具體例子說明這幾種情況！

圖2-116

逆行P在QRS之前的交界性早搏

本圖主導(dǎo)心律是竇性，心律平均76次/分。逆行的P¯波出現(xiàn)在QRS波前面，P¯ -R= 0.10s，QRS為室上性，代償完全（670+940=1610)。

圖2-117

逆行P在QRS之后的交界性早搏

本圖提前出現(xiàn)的QRS-T波群, QRS稍畸形（伴差傳），時(shí)限與竇性下傳的QRS無明顯差別，可見QRS后有逆行性P&macr;波， R- P&macr; =0.14s ，按R-R算代償間歇不完全（440+1100<2*830）。

圖2-118

QRS后均無逆行性P&macr; 波的交界性早搏

注意別把這里倒置U波（胸導(dǎo)聯(lián)）當(dāng)成逆行P波

本圖提前出現(xiàn)的QRS-T波群前后均無逆性P波，QRS為落在前一個(gè)竇性P波上，QRS為室上性，代償間歇完全。（510+710=1220）

交界性早搏、逸搏不一定都會(huì)在其前或后出現(xiàn)逆行性P波。

交界性早搏QRS前后無逆行P波時(shí)，一逆?zhèn)鞴δ懿缓?，二就是逆?zhèn)鞯叫姆繒r(shí)，心房處于絕對不應(yīng)期，三交界性早搏發(fā)生時(shí)竇性激動(dòng)已經(jīng)使心房除極，就像這份圖，已經(jīng)出現(xiàn)半邊竇性P波了。這種情況就屬于發(fā)生時(shí)間較遲的交界性早搏，相當(dāng)于出現(xiàn)在舒張晚期的交界性早搏。這種交界性早搏在交界性早搏之前有正常竇性P波。當(dāng)然其P-R一定會(huì)比正常竇性P-R短。

圖2-119

QRS前后無P波的交界性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)

交界性早搏合并室內(nèi)差異傳導(dǎo)，與室性早搏較難鑒別。

如有出現(xiàn)在QRD之后的逆行P波的話，在寬QRS難鑒別時(shí)，有學(xué)者主張R-P小于0.20秒的是交界早。大于0.20秒的是室早。但明確的室性波動(dòng)的逆P也有0.15秒的，所以用R-P間期鑒別也不可靠。

這份圖為什么講胸導(dǎo)聯(lián)的是交界早，而不是室早呢？

圖上有3個(gè)早搏，早搏前后均無逆行P波，早搏配對各不一致，分別為0.51s、0.43s、0.44s，其次，早搏前心動(dòng)周期長短也不一致，分別為075s、0.90s、0.90s。交界性早搏伴差傳必須符合阿斯曼規(guī)律，如發(fā)生差傳必然受其前的心動(dòng)周期長短影響。第一個(gè)交界早的前心動(dòng)周期0.75s，配對時(shí)間有較長，達(dá)到0.51s，沒有發(fā)生差傳，而第2、3個(gè)交界早的前心動(dòng)周期為0.9s，其配對時(shí)間又比較短，交界早的前心動(dòng)周期長，其產(chǎn)生的不應(yīng)期就長，其配對時(shí)間又比前一個(gè)短，所以就會(huì)落在其相對長的相對不應(yīng)期上而產(chǎn)生差傳。

這里第一個(gè)早搏的QRS形態(tài)與時(shí)限與竇性基本一致，符合交界性早搏特征。我想大家不會(huì)有疑問！

后兩個(gè)配對時(shí)間短一些，特別最后一個(gè)，提前程度較大，落在U波頂峰稍前位置，所以形態(tài)變異較大，呈典型的右束支阻滯圖形。

像這種情況，根據(jù)一元化解釋，全部診斷為交界早比較合理，后兩個(gè)伴較明顯的室內(nèi)差異傳導(dǎo)。這里3個(gè)早搏的配對不一致，考慮交界性并行心律可能。

圖2-220

室性搏動(dòng)逆P的R-P間距0.15秒圖例：以前講逆行P時(shí)講過的！

這份圖前兩個(gè)QRS毫無疑問是竇性下傳的，第3個(gè)QRS-T波距離前一個(gè)竇性QRS的距離還短過正常竇性下傳的R-R間距，所以不屬于早搏。其次，QRS形態(tài)寬大畸形，就可以肯定不屬于室上性的搏動(dòng)。其頻率達(dá)到82次/分，有不屬于室性逸搏心律。

這就是所謂的加速性室性逸搏心律，是心室的異位節(jié)律點(diǎn)興奮性相對高的緣故。當(dāng)竇性P波不能按時(shí)發(fā)放激動(dòng)支配心室，又達(dá)到心室異位節(jié)律點(diǎn)的頻率是，心室異位節(jié)律點(diǎn)就發(fā)放激動(dòng)支配心室。這個(gè)所有室性搏動(dòng)都逆?zhèn)鞯叫姆啃纬傻湫偷氖曳總鲗?dǎo)。其R-P間期僅0.15秒。這應(yīng)該不是室性搏動(dòng)最短的R-P間期，還會(huì)有比它更短的。所以用R-P間期長短作為鑒別點(diǎn)好像不大好。

圖2-221

交界性早搏三聯(lián)律

本圖每兩個(gè)正常下傳的QRS后出現(xiàn)一個(gè)提前的P`-QRS-T波群，構(gòu)成三聯(lián)律。P- -R小于0.12s，QRS時(shí)限形態(tài)與竇性下傳的基本相同。

圖2-222

交界性逸搏心律1

交界性逸搏心律：系指連續(xù)出現(xiàn)3次以上的交界性逸搏。屬于生理性保護(hù)機(jī)制的代表心律、心電圖表現(xiàn)交界性頻率在40-60次/分，即逸搏周期為1.5s-1.0s。，多見于洋地黃等藥物中毒，及顯著竇性心動(dòng)過緩和或伴不齊。

本圖肢導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)是非連續(xù)記錄（如何看出？）的心電圖。心律51次/分，QRS時(shí)限0.10秒。每個(gè)QRS后面都有逆行P波，R-P間期0.127s。符合交界性逸搏心律的心電圖特征。由于無病史與節(jié)律導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)逸搏心律的原因無法知道。（040882-段-男48歲-交界性逸搏心律）

圖2-223

交界性逸搏心律P-QRS-T劃分的疊加圖

這是用心電工作站做心電圖時(shí)劃分P-QRS-T波群時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖的疊加圖。從這份圖看基線有點(diǎn)干擾T1、T2兩條線劃得不夠準(zhǔn)確。給這份圖的目的是讓大家懂得在工作站做心電圖時(shí)如何算R-P間期更準(zhǔn)確。就是把P1、P2兩條線分別準(zhǔn)確地放置在逆行P的起點(diǎn)與終點(diǎn)，P2劃分點(diǎn)錯(cuò)了，應(yīng)該后一些（見重新劃的紅色粗線），電腦就自動(dòng)算出R-P間期。各種折返性心律失常都可以這樣劃分R-P間期。

圖2-224

交界性逸搏心律2

這是一名腦外傷患者的心電圖。竇性心律不齊，平均心率55次/分。第1、5、6、7四個(gè)P波與QRS有傳導(dǎo)關(guān)系，其中第5個(gè)QRS是地前出現(xiàn)的，屬于竇性奪獲。第2、3、4與8、9、10個(gè)QRS均與P波無關(guān)，均為窄的QRS，QRS時(shí)限0.09秒。第2、3、4與8、9、10個(gè)QRS間及2、8個(gè)QRS與前一個(gè)竇性下傳的QRS之間的R-R間距均為1.0秒。頻率60次/分，所以符合交界性逸搏心律伴雙重心律（竇性與交界性）的心電圖特征。（1-02390-無名氏-男-約30歲）

這是顱腦外傷導(dǎo)致神經(jīng)性竇房結(jié)功能稍低下伴不齊的心電圖。個(gè)別可以頻率更慢，更不整齊，甚至出現(xiàn)竇性停搏。所以?？梢姷浇唤缧砸莶穆?。

雙重心律（double rhythm）是指由兩個(gè)起搏點(diǎn)在同一時(shí)間內(nèi)分別發(fā)出激動(dòng)控制心臟不同不位時(shí)所形成的心律。雙重心律的形成主要受“雙重心律規(guī)律”和“頻率優(yōu)勢控制規(guī)律”支配。前者是指當(dāng)?shù)皖l率起搏點(diǎn)具有保護(hù)性機(jī)制時(shí)，可以和沒有保護(hù)性機(jī)制的高頻率心律并存，后者是指無保護(hù)性機(jī)制的快頻率的起搏點(diǎn)占據(jù)優(yōu)勢地位，成為控制心室的有效起搏點(diǎn)。

圖2-225

加速性交界性逸搏心律或非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速

本圖也屬于窄QRS心律，P-P稍不整，第4個(gè)P波提前出現(xiàn)，形態(tài)與其它不同，稍高尖，考慮房性早搏。該房早下傳后，再有連續(xù)3個(gè)P波出現(xiàn)在QRS之前，其它P波均落在QRS終末處，像終末r`波。4個(gè)落在QRS前的P波，前3個(gè)P-R間期相等，為0.14秒，符合下傳心室的特征。第4個(gè)P-R僅0.12秒。QRS時(shí)限0.08秒，R-R間期除4個(gè)與P波相關(guān)的外均整齊，時(shí)限0.7秒。符合加速性交界性逸搏心律伴干擾性房室脫節(jié)心電圖特征。也是雙重性心律。

第7個(gè)P-QRS-T波群有傳導(dǎo)關(guān)系嗎？符合融合波條件嗎？

沒有傳導(dǎo)關(guān)系，也不是室性融合波。

圖2-226

非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速伴干擾性房室脫節(jié)