在藥品、耗材零加成和醫(yī)保支付改革的背景下，在上海申康中心績效管理引領(lǐng)下，上海市第十人民醫(yī)院成本管控逐漸向精細化、向縱深發(fā)展。在“十三五”規(guī)劃期間，醫(yī)院重點圍繞高質(zhì)量的內(nèi)涵與病種成本管理的新模式，不斷創(chuàng)新求變。通過全面推進管理模式、診療模式、運營模式、服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，撬動病種成本管控，從而用病種成本管控倒逼醫(yī)療思維轉(zhuǎn)變，用診療模式的改變，達到降本增效的目標，探索出病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型和病種成本管控的有效途徑。

傳統(tǒng)的單病種成本管控依托臨床路徑關(guān)注藥品耗材控費及結(jié)構(gòu)調(diào)整，上海市第十人民醫(yī)院的病種成本管控在此基礎(chǔ)上以病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型為著力點，使病種成本管控更具大局觀，與臨床診療能力更加緊密相關(guān)。

首先，參照申康關(guān)注病種和醫(yī)保支付病種分值，形成體現(xiàn)醫(yī)院核心競爭力的病種目錄，從病因結(jié)構(gòu)、診斷結(jié)構(gòu)、治療結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟結(jié)構(gòu)深入分析其資源消耗與技術(shù)難度的匹配度和成本結(jié)構(gòu)的合理性，對標市級優(yōu)秀水平尋找差距，從源頭激發(fā)臨床?？仆ㄟ^優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，強化成本意識。

其次，密切關(guān)注與醫(yī)院診療模式、服務(wù)模式轉(zhuǎn)變相關(guān)的重點病種，以及新技術(shù)、新項目的臨床應(yīng)用，發(fā)掘創(chuàng)新術(shù)式及治療方式的優(yōu)化對病種成本管控的影響，進一步促進臨床技術(shù)進步。

本期作者：

上海市第十人民醫(yī)院院長

秦環(huán)龍

建立精細化管控體系

從2014年至今，醫(yī)院制定并不斷完善病種成本核算方法和路徑，建立病種成本核算模型，開展全成本病種核算。深入分析病種成本與效率、資源的相關(guān)性，反映取消藥品加成、取消耗材加成對病種成本效益、費用和成本結(jié)構(gòu)的影響，按照病種特點、床位規(guī)模、崗位設(shè)置等，對不同科室實行差別化定位和投入。

醫(yī)院確立300個院內(nèi)重點病種，參照市級標桿水平，通過拓展診療方式，尋找技術(shù)的創(chuàng)新點及突破方向，依照臨床路徑，開展成本及費用的合理管控。今年，300個重點病種中48.6%的病種均次成本下降。如，“各種類型的肝硬化：保守治療”，病種均次成本下降11.9%；腫瘤病種工作量同比提升16.5%，均次成本下降3.9%；“胃癌根治術(shù)”平均住院天數(shù)下降5.5天，病種均次成本下降9.3%；“結(jié)腸惡性腫瘤-腹腔鏡下切除術(shù)”，均次成本下降8.1%。

醫(yī)院開發(fā)手術(shù)二級庫管控平臺，運用企業(yè)式供應(yīng)鏈管理模式，以醫(yī)療組、手術(shù)級別、耗材成本為管控主體，對耗材的使用量、供應(yīng)商、產(chǎn)地、規(guī)格、型號等進行與手術(shù)工作量的嵌套管控，可對耗材的申領(lǐng)、入庫、存儲、消耗、存量進行溯源，形成全流程閉環(huán)管理，對手術(shù)成本的下降產(chǎn)生了積極影響。全院各級手術(shù)中醫(yī)用耗材占比繼續(xù)保持下降態(tài)勢，近40%的三、四級手術(shù)術(shù)中均次成本下降，平均下降幅度達19.0%，其中耗材成本下降13.7%。

醫(yī)院加強病種成本管控信息化平臺建設(shè)。例如，基于“互聯(lián)網(wǎng) ”的醫(yī)政App，通過醫(yī)政模塊內(nèi)容確認、功能分析、系統(tǒng)設(shè)計等步驟與方法，圍繞十八項核心制度，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)臺賬、病歷借閱、會診管理、病歷質(zhì)控、特殊用血申請、VTE評估、危急值上報、不良事件上報、抗生素審批、手術(shù)審批、手術(shù)監(jiān)控、醫(yī)療安全計分等12項醫(yī)政管理模塊功能，有助于提升醫(yī)院醫(yī)政管理水平，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。

又如，開發(fā)以成本管控為目標的運營中心數(shù)據(jù)倉庫（SODR），動態(tài)連接預(yù)算、成本、HIS、耗材二級庫、手麻、病案等臨床信息系統(tǒng)，通過三層架構(gòu)，大數(shù)據(jù)倉庫數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)儲，建立由數(shù)據(jù)可視化圖表、數(shù)據(jù)模型分析等技術(shù)構(gòu)建的經(jīng)濟運營中心平臺，實時分析和反映醫(yī)療動態(tài)下的診療流程和病種成本結(jié)構(gòu)變化，形成了運營精細化、數(shù)據(jù)實時性及政策導向性的“全院-科室-醫(yī)療組-項目-病種”的一體化財務(wù)成本管控分析體系，引導臨床通過創(chuàng)新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，逐步擺脫對藥品、耗材的依賴，保持醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

推進診療服務(wù)等模式轉(zhuǎn)變

全面推進管理模式、診療模式、運營模式、服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，是撬動成本管控的有效途徑。醫(yī)院在實踐中發(fā)現(xiàn)，診療模式轉(zhuǎn)變能夠有效促進患者康復，縮短住院時間，引起相關(guān)床位費、護理費、診療費等均次費用自然下降。以申康關(guān)注病種為例，應(yīng)用外科快速康復（ERAS）模式后，平均住院天數(shù)下降1.4天，均次成本下降12.9%。

比如，“肝惡性腫瘤手術(shù)”用了快速康復技術(shù)，平均住院天數(shù)縮短10.6天，藥耗占比下降約3%，均次病種成本下降26.2%，有效促進了病種成本結(jié)構(gòu)變化。

再如，對“結(jié)直腸惡性腫瘤手術(shù)”圍手術(shù)期診療方案進行優(yōu)化，將術(shù)前進行營養(yǎng)支持治療、術(shù)中提倡無管化理念、術(shù)后及時恢復飲食及活動等診療方案，貫穿于完整的治療過程。液體攝入量每減少10%，住院天數(shù)下降3.1%，相應(yīng)的均次成本下降1.5%。

近兩年，通過大力開展日間手術(shù)、中心化建設(shè)等服務(wù)模式，醫(yī)院找到了病種成本管控新途徑。對于低難度手術(shù)，通過日間手術(shù)模式進行病種成本管控，平均住院時間縮短3.4天，病種均次費用降低9.4%，均次成本降低12.3%，藥品和醫(yī)用耗材占比下降5.9%。以病種“子宮肌瘤手術(shù)”為例，日間手術(shù)均次費用較傳統(tǒng)模式降低約10%，均次成本較傳統(tǒng)模式降低16.9%。

同時，醫(yī)院積極探索多學科合作的診療模式，借鑒德國癌癥中心CCC模式，整合內(nèi)鏡中心、普外科、腫瘤內(nèi)科、放療科等優(yōu)質(zhì)資源，建立結(jié)直腸腫瘤中心。結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)前等待時間僅0.9天，較傳統(tǒng)模式縮短3天，平均住院天數(shù)控制在7.6天，較市級醫(yī)院平均水平縮短約6.4天，該病種成本下降17.3%?？梢?，專科中心化模式通過診療技術(shù)和診療流程的優(yōu)化，既讓患者獲得更好的就醫(yī)體驗，又使病種成本得到管控。

醫(yī)院大力推進中心化建設(shè)，通過引進人才打造服務(wù)和技術(shù)特色，以模式改變激發(fā)新一輪轉(zhuǎn)型發(fā)展的生命力，推動高質(zhì)量發(fā)展的同時，有效降低病種成本。

發(fā)掘新技術(shù)新項目運用價值

醫(yī)院深入分析新技術(shù)、新項目的廣泛開展對于病種價值內(nèi)涵的提升作用，建立治療方式改變與病種結(jié)構(gòu)改善的價值機制，發(fā)現(xiàn)加快高新技術(shù)的運用能夠有效改善成本費用結(jié)構(gòu)，減輕患者負擔，體現(xiàn)公立醫(yī)療的價值本質(zhì)。

例如，心內(nèi)科創(chuàng)新術(shù)式“持續(xù)性心房顫動：消融 左心耳封堵術(shù)”，與傳統(tǒng)的單一“消融”及“封堵”術(shù)式相比，有著減少并發(fā)癥、降低卒中風險、縮短住院時間等優(yōu)勢，平均住院天數(shù)縮短5.7天，均次費用降幅達10.9%，有效減輕了患者負擔。

再如，“腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)”創(chuàng)新術(shù)式“腹腔鏡、電子結(jié)腸鏡、肛門鏡三鏡聯(lián)合”的操作路徑，與傳統(tǒng)“腹腔鏡、電子結(jié)腸鏡雙鏡聯(lián)合”的操作路徑相比，經(jīng)肛門鏡輔助，將腫瘤標本經(jīng)自然腔道取出，減少輔助切口，有效減輕腹腔內(nèi)的炎癥反應(yīng)，術(shù)后粘連減少，促進腸道功能恢復，同時平均住院天數(shù)縮短8天，病種均次費用降幅達23.9%，病種均次成本降幅達24.6%。

由此可見，通過轉(zhuǎn)變治療結(jié)構(gòu)，廣泛運用新項目、新技術(shù)，能夠自然而然地提高病種成本管控效能。追求科技創(chuàng)新、技術(shù)改良是成本管控的應(yīng)有之道。

文：上海市第十人民醫(yī)院院長 秦環(huán)龍

審核：曹政