浙江全省要推行的醫(yī)保支付模版在這里！

whendr 2019-09-07

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┃來源：三醫(yī)頻道縣域衛(wèi)生

金華市中心醫(yī)院全景圖

2019年6月5日，國家醫(yī)保局等四部門發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》，開始啟動30個城市的DRGs試點，計劃2020年開始試運行，2021年開始付費。

2019年7月18日，浙江省醫(yī)保局等五部門發(fā)布《關(guān)于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》，文件中提出：“2019年，醫(yī)共體支付方式改革全面啟動，總額預(yù)算管理全面實施，制定全省統(tǒng)一的有浙江特色的按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）及其付費點數(shù)計算辦法?！?span>文件中浙江特色的DRGs，就是基于金華市已經(jīng)付費運行3年的DRGs金華病組點數(shù)法。

2016年7月，金華市區(qū)7家主要醫(yī)院的住院醫(yī)療服務(wù)，開展以DRGs病組付費為核心，綜合運用總額預(yù)算、疾病分組、點數(shù)記分、智能考核等手段，實施多元復(fù)合式付費試點，金華將此做法提煉為按“病組點數(shù)法”付費。第一批7家試點醫(yī)療機構(gòu)中有三甲綜合、三甲中醫(yī)院、三乙綜合、三乙腫瘤?？?、二乙綜合、二甲綜合、鎮(zhèn)衛(wèi)生院，覆蓋各級醫(yī)療機構(gòu)。2017年7月，在全面總結(jié)評估試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，金華市區(qū)所有49家住院醫(yī)療機構(gòu)實施按“病組點數(shù)法”付費改革。2017年9月，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院醫(yī)療服務(wù)研究中心為這項改革做第三方綜合評估。

評估結(jié)果為：金華市從建機制入手，探索醫(yī)保精細化管理路徑，實施疾病診斷分組付費全覆蓋，通過建立醫(yī)?；鸷侠碓鲩L控制機制，“結(jié)余留用、超支承擔”激勵約束機制，有效激發(fā)醫(yī)院管理內(nèi)生動力，醫(yī)保由此從數(shù)量付費向質(zhì)量付費轉(zhuǎn)變，整體發(fā)展趨勢和醫(yī)療機構(gòu)績效均達到優(yōu)選水平，金華市改革成效超出預(yù)期目標，實現(xiàn)了參保群眾、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)?；鹑焦糙A目標。

2017年9月，浙江省確定金華市為浙江省醫(yī)保支付方式改革唯一試點市。2018年1月，啟動全市其他7個統(tǒng)籌區(qū)143家住院醫(yī)療機構(gòu)的推廣工作，2018年7月，全市全面實施醫(yī)保“病組點數(shù)法”付費改革，實現(xiàn)全市住院醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。金華也成為全國第一個全市、全部住院病例都納入DRGs支付的地區(qū)。

DRGs到底是質(zhì)量、績效管理的體系，還是醫(yī)保支付方式？各地都還在試點過程中，為什么能在浙江全省推行？金華的病組點數(shù)法在運行過程都遇到哪些困難？他們是如何克服的？取得了怎樣的成效？對醫(yī)院、醫(yī)生、藥品、耗材都產(chǎn)生了哪些影響？這篇文章能夠為你深入解答這些問題。

金華DRGs病組點數(shù)法簡介

金華的CIS-DRGs分組法是全新自主開發(fā)的分組系統(tǒng)，以2015年的美國MS-DRGs和我國2011版的BJ-DRGs為理論參考，通過與臨床專家合作研究，考慮到了金華地區(qū)臨床特點。通過大數(shù)據(jù)分析論證市區(qū)所有住院定點醫(yī)療機構(gòu)前18個月21萬余住院患者的病例數(shù)據(jù)，完成595個疾病分組（編者注：現(xiàn)已達634個組)。數(shù)據(jù)顯示，金華市595個病組質(zhì)量指標均已達到或優(yōu)于國際實踐可應(yīng)用標準。

金華的病組計價點數(shù)由病組成本水平和各個醫(yī)院的成本水平以及當年醫(yī)保支出基金預(yù)算動態(tài)形成，即“病組點數(shù)法”。以每個疾病分組的前18個月平均服務(wù)成本確定病組基準點數(shù)（所有醫(yī)院某病組平均費用÷所有病組病例平均費用×100，即相對權(quán)重RW×100)。也就是說，某個病組的費用越高，其對應(yīng)的點數(shù)越高（通俗的說法“工分”，也有說法是“分值”）。

點數(shù)法也考慮到不同級別醫(yī)院之間收費標準和運行成本的差異，加入了成本系數(shù)。計算方法是：某醫(yī)院某病組平均費用÷所有醫(yī)院某病組平均費用。醫(yī)院每收治一位患者即可獲得對應(yīng)病組的點數(shù)，點數(shù)之和反映醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)總量，總預(yù)算除以總點數(shù)即反映每點可獲得的基金價值，醫(yī)院的基金收入等于服務(wù)總點數(shù)乘以每點的基金價值。醫(yī)院醫(yī)?？傤~=收治患者的點數(shù)總量×點數(shù)費用×成本系數(shù)，在點數(shù)、支付標準都確定的情況下，如果醫(yī)院能降低實際發(fā)生的醫(yī)療成本（例如檢查、藥品和耗材等費用），產(chǎn)生的結(jié)余可以醫(yī)院留用。解決了過往醫(yī)?？傤~預(yù)算下按項目和單病種付費的諸多弊端，建立了更為科學(xué)的動態(tài)調(diào)整機制。

被動應(yīng)付？還是順勢而為？

衛(wèi)生管理部門研究試點DRGs是為了質(zhì)量和績效管理，醫(yī)保部門推行DRGs旨在精控基金、精準付費、精細管理，通過醫(yī)療服務(wù)行為的數(shù)據(jù)化分析，促進醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控管理績效全面提升。不同的分組器，共同的目標。

啟動DRGs支付試點之初，時任金華市中心醫(yī)院院長袁堅列經(jīng)過深度思考以及與領(lǐng)導(dǎo)班子的反復(fù)溝通，最終達成共識：理解金華DRGs支付改革的初心，正視醫(yī)療衛(wèi)生體系的現(xiàn)狀，不做樣子，做出實效，以DRGs為抓手，順勢而為。

決心已下，方向已定……然而，這才是開始，挑戰(zhàn)還在后面。

如何做到精準核算？如何提升病案管理能力以適應(yīng)DRGs支付的要求？如何找到醫(yī)務(wù)人員配合支持的內(nèi)生動力？如何在不影響質(zhì)量和服務(wù)的前提下減少藥品、耗材費用和不必要的檢查？如何強化臨床路徑管理，讓醫(yī)生診療有規(guī)可循？

開始實施DRGs之后，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，加強硬件、軟件、人員等投入的同時，加強各層級DRGs知識學(xué)習(xí)。袁堅列書記在調(diào)研中反復(fù)強調(diào)，具體執(zhí)行還要有得力干將，金華市中心醫(yī)院副院長郭佳奕負責病案質(zhì)量控制，醫(yī)保辦副主任張紅怡負責將臨床需求反饋給醫(yī)保部門，外部溝通、內(nèi)部優(yōu)化。

醫(yī)療行業(yè)內(nèi)有一種觀點：DRGs支付需要以病案首頁的質(zhì)量為前提。由于當前醫(yī)院的病案管理能力參差不齊，沒有準確的數(shù)據(jù)支撐，使得DRGs支付無法全面推開。郭佳奕副院長認為：“DRGs支付能夠倒逼醫(yī)院快速提升病案管理。一旦病案首頁的質(zhì)量與醫(yī)保支付建立聯(lián)系，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)就會更關(guān)注病案管理相關(guān)工作，增加編碼人員的編制，提升他們的工作能力?？剖抑魅魏团R床醫(yī)生也會更加重視病案首頁和編碼工作，與編碼員積極溝通配合?！?/p>

DRGs專家于保榮也指出：“認為我國不具備DRGs改革條件的觀點，可以理解為畏難和不作為心理的表現(xiàn)?！泵宽椄母镩_始時，都會出現(xiàn)“條件不具備”的論調(diào)。沒有一項改革是在“萬事俱備”的情況下開展的，也沒有一項改革方案是完美的，需要盡早邁出最關(guān)鍵的一步，然后在改革過程中不斷優(yōu)化完善。

DRGs對于醫(yī)院管理的影響

對于DRGs支付的實施，醫(yī)療機構(gòu)有兩種選擇：一是獲取更多的醫(yī)保結(jié)余，二是優(yōu)化醫(yī)療收入和成本的結(jié)構(gòu)。

如果把目標定在醫(yī)保結(jié)余，就可能出現(xiàn)兩條“捷徑”：一是“高編高套”，打各種各樣的擦邊球，盡量將支付標準更高的病癥作為主要診斷，RW和CMI值都會高，同時由于相對較低的治療成本，就能有更多的醫(yī)保結(jié)余。如果是違背編碼準則的故意為之，病案內(nèi)容失真、不支持病案首頁，往嚴重說就是套保、騙?！，F(xiàn)在各地衛(wèi)健委也在推行DRGs的質(zhì)量和績效管理體系，病案首頁的數(shù)據(jù)同步上傳至衛(wèi)健委的DRGs分組器，成為醫(yī)院績效管理的數(shù)據(jù)評價指標。高遍高套也會使得醫(yī)院的績效考核成績更加“好看”，這屬于數(shù)據(jù)失實，嚴重影響績效考核的實效，國家衛(wèi)健部門前不久剛剛通報批評了這種情況的案例。

二是傾向于收治更容易產(chǎn)生醫(yī)保結(jié)余的患者，推諉那些高于支付基準線、有可能導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性虧損的患者，降低醫(yī)療成本的措施導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不足。這類短期行為的后果，醫(yī)院診療能力和患者滿意度也會下降，背離DRGs改革的初衷。

對于以上兩種短期行為，金華醫(yī)保也有配套的監(jiān)管政策，但是如果醫(yī)療機構(gòu)和臨床醫(yī)生總是選擇應(yīng)付監(jiān)管，與醫(yī)保部門玩貓鼠游戲，占不到政策便宜，還會增加不必要的政策成本。

金華市中心醫(yī)院選擇了最難的一條路，優(yōu)化醫(yī)療收入和成本的結(jié)構(gòu)，尋求可持續(xù)的醫(yī)療發(fā)展之路。袁堅列書記說：“我對質(zhì)控科和編碼人員的要求只有四個字一一‘真實表達’。不允許過度表達；當然也不能接受表達不足，讓醫(yī)院承擔不必要的虧損。醫(yī)院只能通過控制藥品、耗材等治療成本，以病組整體不超支、爭取有所結(jié)余為目標，保證病情相對嚴重的患者，得到充分的醫(yī)療服務(wù)?！?/p>

金華市中心醫(yī)院原有4名編碼人員，通過社會招聘和內(nèi)部轉(zhuǎn)崗的方式增加到11名。質(zhì)控辦負責病案書寫和病案首頁質(zhì)量監(jiān)督，病案室編碼組建立內(nèi)部學(xué)習(xí)和質(zhì)控機制：長期堅持學(xué)習(xí)臨床專業(yè)知識提高自身編碼水平；以編碼抽查二次復(fù)核方式對編碼質(zhì)量進行內(nèi)部質(zhì)控；編碼采用盲編的方法，編碼員不知道自己的診斷編碼會入到了哪個病組。每次診斷編碼改動都會與臨床醫(yī)生溝通，一年半時間里，有記錄的溝通就達到1.4萬次。DRGs實施過程中的主要難點之一就是復(fù)雜疾病的主診斷、主手術(shù)的選擇，基于臨床病例的持續(xù)學(xué)習(xí)、借鑒和內(nèi)外溝通非常重要。金華市中心醫(yī)院質(zhì)控辦還定期組織公益活動，幫助金華其他醫(yī)院的編碼人員提升編碼水平，共同提高。

在信息化保障方面，醫(yī)院建設(shè)高度集成電子病歷系統(tǒng)，梳理LIS、PACS、EMR、病案首頁系統(tǒng)間邏輯關(guān)系，做好各軟件之間接口，實現(xiàn)信息互通，統(tǒng)一數(shù)據(jù)外傳路徑。

在高質(zhì)量的DRGs基礎(chǔ)工作前提之下，金華市中心醫(yī)院把管理重心放在控制醫(yī)療費用成本，保證治療成本較高的患者依然獲得充分的醫(yī)療服務(wù)，以及強化疑難重癥病種的診療。

道理很簡單，但在實際降低藥品和耗材費用的過程中，還是有很大困難的。選擇價格更低的藥物和耗材時，醫(yī)生會擔心影響療效?？陀^地說，減少檢查等任何一項控制醫(yī)療成本的措施，也是雙刃劍，可能會帶來醫(yī)療質(zhì)量的隱患。袁堅列書記指出：“希望國家能進一步降低藥品和耗材的整體價格，同時能加強質(zhì)量監(jiān)督，保證民族工業(yè)的藥品和耗材的質(zhì)量。推出更完善的臨床路徑，幫助醫(yī)院和醫(yī)生更好地做出診療決策。醫(yī)療機構(gòu)也要規(guī)范醫(yī)療行為，絕不能為了醫(yī)保結(jié)余的激勵，導(dǎo)致患者診療服務(wù)不足！”

金華市中心醫(yī)院從2019年4月開始推行運行分析專題會，院領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)控辦、醫(yī)保辦、財務(wù)處、藥學(xué)部、醫(yī)用耗材管理科等職能部門參加。

質(zhì)控辦提供門診、急診的工作量、工作效率，住院平均費用、天數(shù)、7日內(nèi)再入院情況、手術(shù)量等醫(yī)療數(shù)據(jù)分析。當發(fā)現(xiàn)某些病組的診療費用較高，院領(lǐng)導(dǎo)會要求有關(guān)部門負責分析解決。臨床藥學(xué)就是從合理用藥方面，解決藥費過高的問題。藥學(xué)部主任何依玲說：“醫(yī)院藥物有近千種，常用的藥物有300多種，以前，管控的通常是前20種用藥量較大的藥物。然而，有些藥物用藥量大，跟疾病數(shù)量有關(guān)，并不存在異常。所以我們現(xiàn)在作了調(diào)整，主要管控存在異動情況的前50種藥物，并將數(shù)據(jù)呈現(xiàn)在運行分析專題會，分析問題、解決問題?！?/p>

醫(yī)用耗材管理科則是在會上分析耗材用量和占比異常?？崎L胡麗青說：“我們目前使用的標準，是百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗費用總體控制在24元以下。比如某個科室醫(yī)用耗材使用量上升，我們就會根據(jù)科室業(yè)務(wù)量、出院患者數(shù)、危重患者數(shù)、手術(shù)量及三類、四類手術(shù)比例、新技術(shù)新項目的開展等綜合分析原因，科學(xué)合理進行管控。”

DRGs對于醫(yī)院管理影響非常大，如果要取得成效，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)思想正確指引之下，在執(zhí)行團隊、編碼管理、臨床理解配合、信息化保障和運行分析各個環(huán)節(jié)發(fā)力。

2016年7月，金華市區(qū)7家主要醫(yī)院的住院醫(yī)療服務(wù)，開展以DRGs病組付費為核心，綜合運用總額預(yù)算、疾病分組、點數(shù)記分、智能考核等手段，實施多元復(fù)合式付費試點，金華將此做法提煉為按“病組點數(shù)法”付費。

DRGs對于醫(yī)院管理的影響

對于DRGs支付的實施，醫(yī)療機構(gòu)有兩種選擇：一是獲取更多的醫(yī)保結(jié)余，二是優(yōu)化醫(yī)療收入和成本的結(jié)構(gòu)。

道理很簡單，但在實際降低藥品和耗材費用的過程中，還是有很大困難的。選擇價格更低的藥物和耗材時，醫(yī)生會擔心影響療效。客觀地說，減少檢查等任何一項控制醫(yī)療成本的措施，也是雙刃劍，可能會帶來醫(yī)療質(zhì)量的隱患。袁堅列書記指出：“希望國家能進一步降低藥品和耗材的整體價格，同時能加強質(zhì)量監(jiān)督，保證民族工業(yè)的藥品和耗材的質(zhì)量。推出更完善的臨床路徑，幫助醫(yī)院和醫(yī)生更好地做出診療決策。醫(yī)療機構(gòu)也要規(guī)范醫(yī)療行為，絕不能為了醫(yī)保結(jié)余的激勵，導(dǎo)致患者診療服務(wù)不足！”

醫(yī)用耗材管理科則是在會上分析耗材用量和占比異常。科長胡麗青說：“我們目前使用的標準，是百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗費用總體控制在24元以下。比如某個科室醫(yī)用耗材使用量上升，我們就會根據(jù)科室業(yè)務(wù)量、出院患者數(shù)、危重患者數(shù)、手術(shù)量及三類、四類手術(shù)比例、新技術(shù)新項目的開展等綜合分析原因，科學(xué)合理進行管控?！?/p>

DRGs點數(shù)法對于疑難重癥和診療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的影響

病組點數(shù)法是根據(jù)病組的歷史診療數(shù)據(jù)，在中位數(shù)附近形成病組支付標準。2018年金華市中心醫(yī)院出院患者12萬例，全部入組到634個病組，就會有一些高于支付標準的、可能導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性虧損的病種，這些病例，需要用可能有結(jié)余的病例去補貼。金華市中心醫(yī)院引導(dǎo)臨床醫(yī)生關(guān)注病組的整體超支或結(jié)余，而不是某個患者或是某類病種，鼓勵臨床開展可能出現(xiàn)暫時虧損的疑難重癥診療。如果疑難重癥病種增加，下一年度可以通過醫(yī)保部門的溝通協(xié)商，還可以調(diào)整增加病組或支付標準。

按照過去的醫(yī)保支付方式，許多疑難重癥的醫(yī)療.價值沒有得到充分的肯定，難度大、風險高但收益小。DRGs病組點數(shù)法很好地解決了這個問題，當疾病的技術(shù)難度越大、RW值越高，疾病的點數(shù)（工分）越高、醫(yī)保支付標準越高，總體上對于醫(yī)院學(xué)科發(fā)展有正向推動作用。

▲金華市中心醫(yī)院黨委書記袁堅列

在金華市中心醫(yī)院的相關(guān)研究論文提到，DRGs-病組點數(shù)法使外科科室主動減少了不必要的手術(shù)，顯著減少患者的平均住院時間，減少檢查和耗材使用，甚至使外科手術(shù)方式也發(fā)生了變化——在同級別診療推薦等級上，優(yōu)先選擇耗費比較低的診療方式。例如：動脈瘤破裂的診療，開顱費用要遠遠低于介入費用，在患者同意的基礎(chǔ)上，優(yōu)先選擇開顱手術(shù)，以此能降低大額的手術(shù)費用[5]。在過去各地推行按病種付費的過程中，也出現(xiàn)過類似的情況，從醫(yī)保支付方式而言，微創(chuàng)介入手術(shù)不如開放性手術(shù)。作為一名神經(jīng)外科專家，金華市中心醫(yī)院袁堅列書記堅定地認為，從DRGs的設(shè)計邏輯、整體和長遠來說，肯定不能夠阻礙診療新技術(shù)和新業(yè)務(wù)的開展。如果臨床建議患者開放性手術(shù)，絕不應(yīng)該是為了醫(yī)保結(jié)余，必須基于病情和診療需要。以顱內(nèi)血管手術(shù)為例，首先是考慮動脈瘤的形狀，以及根治、復(fù)發(fā)的等問題；其次是患者自己的經(jīng)濟條件，因為很多診療新技術(shù)需要患者自付的比例也會很高?；蛟S當下DRGs支付標準可能會制約“有些”診療新技術(shù)和新業(yè)務(wù)，醫(yī)院開展新技術(shù)和新業(yè)務(wù)時，需要說明臨床價值，向醫(yī)保部門申請支付準入。

在評價創(chuàng)新藥物和診療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時，通常需要從成本、質(zhì)量和效率三個維度做價值判斷。最好的醫(yī)療創(chuàng)新方案是在不增加成本、不影響醫(yī)療質(zhì)量的情況下，能從增加療效、縮短手術(shù)時間、加快康復(fù)等方面提高醫(yī)療效率，這樣的創(chuàng)新項目應(yīng)該優(yōu)先、快速準入。最常見是這兩種情況：一是提升醫(yī)療效率或是醫(yī)療質(zhì)量，但是醫(yī)療成本也大幅度提升；二是醫(yī)療成本降低，可能會降低醫(yī)療效率，或是可能帶來醫(yī)療質(zhì)量的隱患。醫(yī)保、醫(yī)院、科室和醫(yī)生需要在“以患者為中心”的前提下，持續(xù)地權(quán)衡成本、質(zhì)量和效率這三個維度。這對于醫(yī)保的“智慧管理”、醫(yī)院的醫(yī)療管理、醫(yī)生的診療思維都提出了更高的要求。在很多缺乏統(tǒng)一標準的醫(yī)療空白領(lǐng)域，醫(yī)保、醫(yī)院和醫(yī)生的立場不同、視角不同、關(guān)注點不同，使得三方之間的溝通很難達成共識。醫(yī)保、醫(yī)院和醫(yī)生需要盡量統(tǒng)一思維模式，建立統(tǒng)一的準入標準，減少溝通成本、提升溝通效率，這是有起點、沒有終點的艱難旅程

DRGs對醫(yī)生的影響

在楊綏燕教授團隊對于金華“病組點數(shù)法”付費效果的評估報告中提到：“目前來看，醫(yī)生主動自行調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為的動力仍顯不足，從醫(yī)改系統(tǒng)性、整體性推進出發(fā)，應(yīng)加大薪酬體制改革力度，建議對結(jié)余留用部分可直接用于醫(yī)生績效分配，構(gòu)建適宜的激勵和約束機制，促使醫(yī)院或醫(yī)生自行調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，從而達到醫(yī)療成本控制的目的。'

浙江省醫(yī)保局局長楊燁表示，浙江下一步將重點提高體現(xiàn)醫(yī)療醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值和專家技術(shù)價值的收費項目。還會是適當提高像中醫(yī)、腫瘤等特色?？漆t(yī)院的診療價格，同時要求醫(yī)院也承諾按照醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值提高總額的1.1倍來騰出空間，壓縮藥品和檢驗耗材等不合理費用騰出調(diào)價的空間。醫(yī)生勞務(wù)價格提上去的部分先存入一個財政專戶，等醫(yī)院把不合理的、過度的用藥空間壓下來以后，再按照承諾把提價部分返還給醫(yī)院。

醫(yī)保逐步調(diào)高的醫(yī)療服務(wù)價格，以及醫(yī)院通過成本管控取得的醫(yī)保結(jié)余，都是要用于提升醫(yī)生的績效收入。金華市中心醫(yī)院通過集體智慧，基于DRGs點數(shù)設(shè)計了全新的績效考核體系。把醫(yī)生收入的33%，與DRGs點數(shù)掛鉤，解決醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)生動力問題。在提高醫(yī)生待遇收入后，醫(yī)院還會對醫(yī)務(wù)人員的診療質(zhì)量和服務(wù)提出更高的要求。

袁堅列書記說：“DRGs是用在一個好醫(yī)生身上的?！比绻t(yī)生學(xué)術(shù)不精、診療不進，是不知道如何降低醫(yī)療成本、如何減少住院時間的，也無法開展高績效的疾病治療。

金華市中心醫(yī)院副院長俞世安在談到DRGs點數(shù)法對醫(yī)生的影響時說：“以前外科醫(yī)生做手術(shù)看例數(shù)，自然而然大家會傾向于做小手術(shù)。小手術(shù)例數(shù)多了績效上也有利。過去按照項目付費，雖然難度高的手術(shù)收費相對也高，但差距并沒有那么明顯。現(xiàn)在做高難度的手術(shù)，付出多、‘工分’也多，對于醫(yī)生來說工作難度得到了更客觀的評價，對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值得到體現(xiàn)?！?/p>

金華市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護室（ICU）主任陳琨說：“以前的住院醫(yī)保支付中有一項是‘大額病種’，而這些范圍內(nèi)的大額病種很多都是ICU里的常見病。大額病種的支付方式是醫(yī)保只付85%，剩下的15%要看當年醫(yī)?；鸬那闆r酌情補。”ICU雖然是醫(yī)院綜合實力的體現(xiàn)，但由于治療費用相比一般的住院都要高很多，成為醫(yī)院拖后腿的科室。DRGs點數(shù)法不僅承認了ICU的工作價值，也為ICU甩掉“拖后腿科室”起了很大的作用。陳琨表示，代表技術(shù)難度的RW值高是來自衛(wèi)健委的技術(shù)認可，代表醫(yī)保支付的DRG點數(shù)多則給了ICU更實際的支持。

金華DRGs付費的成效以及下一步的規(guī)劃

金華市醫(yī)保局黨組成員、醫(yī)藥服務(wù)管理處處長邵寧軍，向我們介紹了金華DRGs病組點數(shù)法運行3年的具體成效。

金華市醫(yī)保局黨組成員、醫(yī)藥服務(wù)管理處處長邵寧軍

2016醫(yī)保年度（2016年7月-2017年6月）金華開始DRGs試點以來，醫(yī)院主動控費意識進一步增強。7家醫(yī)院同原付費制度相比共實現(xiàn)增效節(jié)支收益3804余萬元，其中管理優(yōu)秀的金華市中心醫(yī)院，全部病組均次費用同比下降241元。

2016年度、2017年度，2018年7～12月，醫(yī)院精準控費能力進一步提升。病組費用下降或持平的分別為432個、464個、482個，總費用占比為82.7%、85.5%，87.2%，病組費用合理上升的分別為154個、154個、131個，總費用占比為17.3%、14.5%、12.8%。

DRGs支付的激勵約束機制有效性進一步顯現(xiàn)。2016年度7家試點醫(yī)療機構(gòu)實際基金支出增長率為7.1%，低于確定增長率0.4個百分點，醫(yī)療機構(gòu)可按規(guī)定分享基金結(jié)余留用收益311萬元。2017年度，市區(qū)49家住院醫(yī)療機構(gòu)全部實施“病組點數(shù)法”后，市區(qū)實際基金支出增長率為6.53%，低于年初7%的預(yù)算增長率。醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用397萬元，醫(yī)?；鹆粲?0萬元。與前三年平均增長率14%相比下降幅度近50%。

群眾就醫(yī)保障獲得感提升。一是均次住院費用下降，有效減輕群眾負擔。2016年度，7家試點醫(yī)院均次住院費用9554元，低于全省12909元平均水平，同比下降190元，減輕群眾負擔2370萬元。2018年7月至2018年12月，7家試點醫(yī)院均次住院費用9166元同比下降408元。二是患者自費自負醫(yī)療費用增長率同步下降。2016年度，患者自費自負醫(yī)療費用增長率由上年增長2%轉(zhuǎn)為負增長0.7%，減少群眾現(xiàn)金負擔1002萬元。2017年度，市區(qū)為負增長達7.46%，減少群眾現(xiàn)金負擔近億元。三是分解住院、頻繁轉(zhuǎn)院等現(xiàn)象減少。

在3年試點過程中，金華醫(yī)保部門實現(xiàn)了醫(yī)療行為精準監(jiān)管。其中2016年經(jīng)審核反饋確認違規(guī)單據(jù)148535條，違規(guī)扣款金額358萬元。基于全市的DRGs數(shù)據(jù)，通過醫(yī)院間、病組間的橫向和縱向比較，精準發(fā)現(xiàn)病組成本合理定價區(qū)間和成本結(jié)構(gòu)變化合理性，為醫(yī)保監(jiān)管和指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)在保證質(zhì)量前提下控制成本，提供了精準的依據(jù)。醫(yī)保部門不但定期與各個醫(yī)療機構(gòu)談判確定病組支付標準，每個月都會與醫(yī)療機構(gòu)舉行溝通會，建立了通常的溝通機制。

DRGs點數(shù)法還有效地推動了分級診療?；颊吒鶕?jù)公布的疾病分組支付標準，選擇質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。醫(yī)院可優(yōu)化收治病種結(jié)構(gòu)，有效促進醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。過去“切豆腐”式的總額控制，也制約了二級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)量增加。DRGs試點后的數(shù)據(jù)顯示，二級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量增速和收入增速均快于三級醫(yī)療機構(gòu)，出現(xiàn)合理接診的趨勢。如婺城區(qū)第一人民醫(yī)院(二級)住院醫(yī)療服務(wù)大幅增長，住院人次從4548人次增加到 6545人次，增幅達 43.9%，病組從288組擴大到350組，增幅21.5% ;該院醫(yī)療總收入2404萬元增長到3407萬元，增幅高達41.7%。隨著DRG病組點數(shù)法在金華全市醫(yī)療機構(gòu)運行，由于二級醫(yī)院醫(yī)療成本相對較低，群眾負擔進一步下降，同時降低醫(yī)保總費用。例如，原來主要在三級醫(yī)院收治的喉、氣管手術(shù)病組平均費用達8200元，而婺城區(qū)第一人民醫(yī)院2016年收治16例，均費為7200元。

浙江醫(yī)保支付方式改革的主要框架是住院按DRGs病組點數(shù)法，門診按人頭付費。金華的縣級市東陽，是浙江開展基層門診按人頭支付和簽約醫(yī)生相結(jié)合試點縣市。2017年6月，出臺了《東陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基層普通門診、慢性病門診試行按人頭付費的通知》，確定橫店鎮(zhèn)為先行試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)，以橫店范圍內(nèi)參保的4萬多人所發(fā)生醫(yī)療費用，按人頭平均包干給其區(qū)域內(nèi)的9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，實行按人頭付費試點。試點1年后，于2018年7月起在全市范圍內(nèi)全面實施，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道全市分17個付費標準，全市平均人頭標準為每人頭772.43元，2018年下半年醫(yī)療費用預(yù)算總額1.64億元。

普通門診、慢性病門診試行按人頭付費能夠把患者留在基層。如果也能“總額預(yù)付、結(jié)余留用”，就能找到家庭醫(yī)生健康管理和慢病防控工作的內(nèi)生動力。家庭醫(yī)生的開展公衛(wèi)工作，不再是為了應(yīng)付衛(wèi)健部門和上級醫(yī)療機構(gòu)的檢查，讓患者不生病、少生病、小病不要拖成大病、出院不要再住院……就能從門診人頭費用取得結(jié)余，增加家庭醫(yī)生的收入。后期，《中國縣域衛(wèi)生》雜志、縣域衛(wèi)生發(fā)展研究中心將繼續(xù)深度調(diào)研金華DRGs點數(shù)法對區(qū)縣市各級醫(yī)療機構(gòu)的影響，以及基層門診按人頭支付的東陽試點成效，希望金華經(jīng)驗?zāi)軒椭降厥泻涂h域各級醫(yī)療機構(gòu)的管理者。

調(diào)研總結(jié)

推行DRGs支付方式需要根據(jù)各地的經(jīng)濟和醫(yī)療現(xiàn)狀因地制宜，是能夠全面推開的，而且成效明顯。以醫(yī)保支付為抓手，能夠推動醫(yī)院的病案管理工作，病案首頁的質(zhì)量和諸多配套工作都是能夠解決的。金華市中心醫(yī)院之所以能成為這次試點的優(yōu)秀單位，要歸功于醫(yī)院管理者的正確立場和執(zhí)行團隊的專業(yè)素養(yǎng)。金華市中心醫(yī)院的最優(yōu)實踐并不是終點，還只是好的起點。袁堅列書記在調(diào)研中表示：“我要把更多的時間放在DRGs運行優(yōu)化上，在不降低醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)的情況下，不斷降低醫(yī)療成本，提高病例組合指數(shù)（CMI）值，讓金華市中心醫(yī)院的DRGs運行水平始終處于全國前列?！?br>

左一為金華市中心醫(yī)院黨委書記袁堅列

DRGs支付改革，不僅僅是給好醫(yī)生的，也是給好醫(yī)療管理者的，還是給好醫(yī)保管理者的。

對于醫(yī)保管理者來說，繼續(xù)過去的醫(yī)保支付方式是最容易的。就像任何一個改革新事物一樣，DRGs支付改革給醫(yī)保管理者也帶來了很多“麻煩”和挑戰(zhàn)。雖然順應(yīng)了醫(yī)改政策，在真正開始實踐時，必然牽一發(fā)而動全身，需要敢為人先的勇氣和魄力。

沒有哪個DRGs支付方法是完美的，需要在實踐中不斷優(yōu)化改進。醫(yī)保部門亟需醫(yī)學(xué)專家團隊的支撐，完善大數(shù)據(jù)分析和智能審核知識體系，開展新技術(shù)和新項目的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估，這是調(diào)整優(yōu)化病組和支付標準的基礎(chǔ)。

我們相信，經(jīng)過醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)和臨床醫(yī)生的共同努力，最終能在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、減輕患者負擔和提升患者滿意度等多個工作維度上實現(xiàn)共贏。