很多朋友想看理賠案例，或者說(shuō)對(duì)保險(xiǎn)理賠的部分有擔(dān)心。

我頂著鍋蓋冒死說(shuō)一句大實(shí)話：保險(xiǎn)理賠案例的借鑒意義特別小。

因?yàn)槔碣r涉及的因素特別多，出險(xiǎn)時(shí)間、保額大小、爭(zhēng)議的原因，任何一個(gè)細(xì)節(jié)都有可能影響到理賠結(jié)果。

比如某個(gè)case，明明是可以做出拒賠的判定，但是因?yàn)榻痤~不高，并且是某個(gè)渠道第一個(gè)理賠案例，保險(xiǎn)公司通融理賠有沒(méi)有可能？太有了。

但是，同樣的情況，放到另外一個(gè)渠道，有沒(méi)有可能不賠？也太有了。

具體的案例在這里：

關(guān)于保險(xiǎn)賠付的幾個(gè)小故事，你肯定沒(méi)見(jiàn)過(guò)

有能明確的規(guī)律或者概率嗎？對(duì)不起，沒(méi)有。

誰(shuí)敢給保證？到時(shí)候保險(xiǎn)公司不賠，找誰(shuí)要錢？

很多人會(huì)這么問(wèn)：我是這樣那樣xxx的情況，請(qǐng)問(wèn)未來(lái)會(huì)有可能拒賠嗎／請(qǐng)問(wèn)能保證理賠沒(méi)問(wèn)題嗎？

這種問(wèn)題，誰(shuí)也給不了你確切答案。就算問(wèn)到理賠部門也沒(méi)用。頂多告訴你，機(jī)會(huì)比較大或小。

越資深的從業(yè)人員，越到這種問(wèn)題，越不敢把話說(shuō)死。

理賠和核保一樣，不真的走到流程的那一步，結(jié)論就是個(gè)「薛定諤的貓」。

我們能做的，就是盡可能在投保前端，降低減少風(fēng)險(xiǎn)的因素。

大家看到這里，先不要著急噴「保險(xiǎn)就是騙人的」。只要按規(guī)則來(lái)，做好如實(shí)告知，是涉及不到我上面說(shuō)的那些問(wèn)題的，大概率也是OK的。

我所指的，往往是那些在理賠時(shí)出現(xiàn)比較大的爭(zhēng)議，要訴諸法律的case。

我之前在【兩年不可抗辯條款真的是免死金牌嗎？】里分析過(guò)一個(gè)案例，今天再分析一個(gè)吧。

都是中國(guó)裁判文書網(wǎng)里隨便搜的。

但是，有句話一定要提前說(shuō)：

你查到某個(gè)判決是這樣的，也不代表同樣的情況會(huì)得到同樣的判決。

英美法系才會(huì)援用判例，大陸法系根本不會(huì)care以前類似的案例怎么判的。

各地法院很有可能會(huì)給出截然相反的判決。就連同一法律條款的司法解釋，各地高院都可能不一樣。

看單個(gè)案例是得不出任何結(jié)論的。

有一點(diǎn)是可以肯定的。

在大陸，保險(xiǎn)理賠糾紛走法律程序，保險(xiǎn)公司才是弱勢(shì)群體。

很多判決在一般人看來(lái)偏頗的簡(jiǎn)直不像樣兒。

我在文書網(wǎng)輸入「理賠」「如實(shí)告知」「xx人壽」三個(gè)關(guān)鍵詞，隨便找了個(gè)案例。

文書寫得比較干巴巴，我稍微整理簡(jiǎn)化了一下，大家湊合看。

【人物】

羅剛（男）和周綿（女）是夫妻關(guān)系。

妻子作為投保人給丈夫投保，丈夫是被保險(xiǎn)人。

【案件過(guò)程】

2016年4月26日，周綿在xx人壽自貢公司處投保主險(xiǎn)xx福，附加一堆附加險(xiǎn)。

投保時(shí)保險(xiǎn)公司出具的詢問(wèn)事項(xiàng)，在詢問(wèn)「疾病史」和「飲酒情況」時(shí)，周綿均填寫「否」。

xx人壽自貢公司予以承保，合同生效期為2016年4月26日。

合同約定：

生存保險(xiǎn)金受益人為羅剛，身故保險(xiǎn)金受益人為羅某，身故保險(xiǎn)金的基本保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)金額均為15萬(wàn)元。

投保人周綿正常交了第一年和第二年的保費(fèi)。

2016年5月11日至2017年6月16日期間，被保險(xiǎn)人羅剛九次在自貢市第一人民醫(yī)院進(jìn)行住院治療。

2017年6月16日，被保險(xiǎn)人羅剛因病身故。

xx人壽在理賠調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，羅剛投保后先后九次住院，在2016年5月11日的病歷中，患者主訴：

xx人壽以「投保人并未履行如實(shí)告知義務(wù)，且未履行告知義務(wù)與保險(xiǎn)事故有直接的因果關(guān)系」拒賠。

投保人上訴。一審xx人壽敗訴；申請(qǐng)二審，又?jǐn)≡V；向四川省高級(jí)法院申請(qǐng)?jiān)賹?，直接被駁回申請(qǐng)。

【駁回理由】（重點(diǎn)部分來(lái)了）：

法院認(rèn)為， 詢問(wèn)情況證據(jù)產(chǎn)生于周綿投保時(shí)，病歷證據(jù)產(chǎn)生于周綿投保以后。

雖然周綿與羅剛系夫妻關(guān)系，但上述證據(jù)不能證明2016年4月26日周綿在投保時(shí)或之前知道羅剛曾有「HBV感染」的情況。

因此，周綿在投保時(shí)不屬于未履行「如實(shí)告知」義務(wù)的情形。

對(duì)于xx人壽自貢公司提供的人身保險(xiǎn)投保書、電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書，業(yè)務(wù)員證言等證據(jù)，只能證明周綿投保的過(guò)程；

《法醫(yī)學(xué)文證審查意見(jiàn)書》只能證明羅剛死亡的原因，均不能證明周綿在投保時(shí)未履行「如實(shí)告知」的義務(wù)。

驚不驚喜？意不意外？在星球里發(fā)完了，小伙伴說(shuō)：

———— 我認(rèn)為，這個(gè)case，關(guān)鍵在于：

1、保險(xiǎn)公司拿到的證據(jù)是病歷上的「自述」，而不是具體的診斷病例。

2、含自述的病例是發(fā)生在投保以后。

3、如實(shí)告知的是投保人，健康有問(wèn)題的是被保險(xiǎn)人，無(wú)法證明投保人對(duì)被保險(xiǎn)人健康的知情。

保險(xiǎn)公司拒賠的理由是「未如實(shí)告知」，但是法院認(rèn)為「你提供的證據(jù)，證明不了人家未如實(shí)告知，因?yàn)槟銢](méi)法證明人家知道。」 

敗訴的點(diǎn)就在這里。

生動(dòng)體現(xiàn)了 如實(shí)告知是「有限告知」的概念。

所以說(shuō)，保險(xiǎn)公司想要拒賠，需要非常有力且直接的證據(jù)才能過(guò)得了法院這一關(guān)。

這里有一點(diǎn)很有意思，明明投保人和被保險(xiǎn)人都是成年人，按理說(shuō)，在線下買長(zhǎng)期險(xiǎn)，應(yīng)該是雙方都到場(chǎng)簽字，這樣如實(shí)告知的部分也應(yīng)該由被保險(xiǎn)人自己來(lái)完成。文書中完全沒(méi)有提到。

各地的監(jiān)管對(duì)簽單的要求并不同步，我以前工作的城市，全國(guó)監(jiān)管最嚴(yán)，在銀行談客戶的全過(guò)程都是有錄像的。但四川具體什么要求我也不是太清楚

所以說(shuō)監(jiān)管的很多規(guī)定，不但保護(hù)消費(fèi)者，也保護(hù)保險(xiǎn)公司。

現(xiàn)在線上這部分和線下還是有很大的區(qū)別，不要求雙錄，也沒(méi)要求簽字，但是有回訪電話。其實(shí)更大的風(fēng)險(xiǎn)在保險(xiǎn)公司那一方。

還是這也是為什么很多線上產(chǎn)品的風(fēng)控做得比較嚴(yán)，就怕出現(xiàn)太多逆選擇啊。

最后再?gòu)?qiáng)調(diào)一次，這個(gè)案例沒(méi)有借鑒意義！還是要如實(shí)告知！

就算最后贏了，這個(gè)case，2017年6月被保險(xiǎn)人身故，官司一直打到2019年2月。時(shí)間精力也是消耗啊。

如果沒(méi)身故，而是等錢治病，豈不是更加被動(dòng)？

還是盡量不要走到這一步的好啊。