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別把心臟神經(jīng)官能癥當(dāng)作心絞痛！

心臟用針刺或刀割并不會(huì)廣生疼痛，雖然有胸痛主訴的人不是少數(shù)，但只有冠心病患者才會(huì)產(chǎn)生真正的心絞痛，因?yàn)樾募〉母杏X神經(jīng)僅有對乳酸的刺激特別敏感。

心臟每分鐘收縮70次，一天約10萬次，而且它任何時(shí)刻都不能休息，如果左心室停搏或顫動(dòng)而不能有效收縮排出血液，約7-10秒鐘大腦神經(jīng)細(xì)胞的功能就發(fā)生障礙，人的意識(shí)即可消失并伴抽搐。終止供血4分鐘到10分鐘，神經(jīng)細(xì)胞可產(chǎn)生不可逆的死亡。由于心臟搏動(dòng)做功時(shí)對冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)的要求特別高，如果冠狀動(dòng)脈因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化斑塊明顯增多后可以導(dǎo)致管腔嚴(yán)重狹窄，心肌在缺血、缺氧情況下收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)使心肌處于缺氧或無氧的糖無酵解代謝為主，會(huì)產(chǎn)生大量的乳酸，如冠脈不通暢不能及時(shí)把乳酸運(yùn)送走，乳酸就會(huì)刺激心臟的感覺神經(jīng)產(chǎn)生心絞痛。

因此對胸痛明確是否是心絞痛，首先要分析患者年齡、中年就發(fā)生心腦血管疾病的家族史、是否大量長期抽煙、有無高血壓病、高脂血癥尤其是過高的低密度脂蛋白膽固醇血癥、糖尿病、性格屬于交感神經(jīng)興奮型：急躁、爭強(qiáng)好勝，如果這些危險(xiǎn)因素越多，無論是否做過相關(guān)的心臟或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的各項(xiàng)檢查，突然發(fā)生胸骨中下處持續(xù)幾分鐘的劇烈伴缺氧或?yàn)l死感的疼痛，都應(yīng)該給予足夠的重視。反之無倫年齡大小卻沒有上述動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，疼痛的表現(xiàn)又不典型，往往自覺心前區(qū)有針刺樣的疼痛，慢性隱痛、鈍痛、脹痛，而且持續(xù)時(shí)間過段時(shí)間過短或過長，都不考慮心絞痛。

典型的心絞痛往往發(fā)生在胸骨中下三分之一的部位，常見勞累引起的心絞痛也稱為穩(wěn)定性心絞痛。發(fā)作時(shí)，胸骨中下部有撕裂樣、絞榨樣、刀割樣疼痛，持續(xù)時(shí)間也就是幾分鐘，超過10-20分鐘則要考慮心肌梗塞了。疼痛可以放射至咽喉部，有一種喉嚨被緊拤樣地疼痛，有些可以放射到下頜產(chǎn)生牙疼，部分患者可以放射到左上肢引起左肩、左臂疼痛。有些右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄可引起下壁心肌缺血而產(chǎn)生上腹部疼痛或難以表達(dá)的不適感，對于有從來沒有胃病，而動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素較多如高血壓、高血脂、糖尿病、抽煙、有心梗和腦卒中家族史的中老年人尤其要加以重視。有條件及時(shí)做個(gè)心電圖便于明確診斷。

當(dāng)然，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致狹窄程度嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致它所供血的心肌缺血，但是否引起心絞痛關(guān)鍵看其他幾支冠狀動(dòng)脈血供是否良好，因?yàn)樗麄兛梢孕纬蓚?cè)枝循環(huán)彌補(bǔ)過度狹窄造成嚴(yán)重缺血的那部分心肌的血供。當(dāng)然，少數(shù)心絞痛患者疼痛癥狀并不明顯，尤其是糖尿病累及神經(jīng)系統(tǒng)病變或者部分高齡老人。

一般情況下，當(dāng)出現(xiàn)心絞痛時(shí)應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油片即可迅速緩解心絞痛，有時(shí)休息后心絞痛也會(huì)得到緩解。硝酸甘油能迅速擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈環(huán)改善心肌的血供，此外硝酸甘油也能迅速擴(kuò)張全身動(dòng)靜脈，從而減少回心臟的血量，減輕的心臟收縮時(shí)的耗氧來緩解心絞痛。

除了典型的勞累引起的心絞痛以外，還有一種稱為不穩(wěn)定性心絞痛，它歸類于急性冠脈綜合征，（包括不穩(wěn)定性心絞痛，非S T段抬高的心肌梗塞和ST段抬高的心肌梗塞）。其實(shí)，急性冠脈綜合癥的發(fā)生均與不穩(wěn)定的板塊破裂有關(guān)，當(dāng)血液中的血小板流過流經(jīng)破口的粗糙面即可被激活，并暴露出纖維蛋白受體，纖維蛋白和激活后的血小板上的受體連結(jié)便形成了血栓的主體。當(dāng)人體在血栓形成的同時(shí)，體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)同時(shí)被激活了，于是血栓形成和溶解血栓開始斗爭，如果人體的纖溶系統(tǒng)能夠戰(zhàn)勝血栓形成的速率，那就不會(huì)形成完全堵塞血管的血栓，因此不會(huì)發(fā)生急性心肌梗塞，但在這過程中會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的心肌缺血，于是便發(fā)生這種不典型心絞痛。

不典型心絞痛是指：初發(fā)性的心絞痛即首次發(fā)生的心絞痛、休息或臥位時(shí)心絞痛、惡化進(jìn)展性的心絞痛、情緒激動(dòng)時(shí)的發(fā)生的心絞痛和急性心肌梗塞后短期內(nèi)再次發(fā)生的心絞痛。不典型心絞痛讓你僥幸地逃過了心肌梗塞，但再次發(fā)生斑塊破裂，血栓形成你就不一定那么幸運(yùn)了。因此有過不典型心絞痛的患者應(yīng)嚴(yán)格的控制上述的那些心血管危險(xiǎn)因素，尤其是不能過分緊張、激動(dòng)、情緒失控、郁悶，這都是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)粥樣斑塊破裂的主要原因。同時(shí)應(yīng)該服用中小劑量他汀+依折麥布使低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)1.8mmol/L左右，同時(shí)服用抗血小板藥物。

最后不得不提一下冠狀動(dòng)脈痙攣。目前冠心病的定義是指：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起管腔狹窄心肌缺血或血管堵塞，包括冠狀動(dòng)脈功能性的病變即冠狀動(dòng)脈痙攣統(tǒng)稱為冠心病（2013年11月第2版全國高等學(xué)校教材（供8年制、7年制）臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)用，內(nèi)科學(xué)，p273）。其實(shí)這是兩個(gè)并列的病理性和功能冠狀動(dòng)脈的病變，但其結(jié)果是相同的：心絞痛或心肌梗塞。大部分心血管醫(yī)生對于冠狀動(dòng)脈功能性的病變即痙攣關(guān)注顯著不足是由于早期對這種冠狀動(dòng)脈功能性病變的認(rèn)識(shí)甚少，2000年前書上都罕見提及。冠狀動(dòng)脈痙攣產(chǎn)生的剪切力既可導(dǎo)致塊破裂，即使沒有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊如果痙攣持續(xù)持15-20分鐘以上，同樣可以發(fā)生心肌梗塞，這些人約占心肌梗塞的患者中占10% -15%。

早在上世紀(jì)80年代，美國對于公共場合猝死的人進(jìn)行屍解后其中確診為心肌梗塞的兩百多例因急性心肌梗塞死亡的人，發(fā)現(xiàn)梗塞灶前面供血的冠狀動(dòng)脈有10%-15%以并未發(fā)現(xiàn)血栓形成，唯一的解釋就是冠狀動(dòng)脈的持續(xù)痙攣。此后冠狀動(dòng)脈痙攣才逐漸被人認(rèn)識(shí)。因此許多醫(yī)生在學(xué)校讀書時(shí)書本上還沒有這??概念，但現(xiàn)代社會(huì)壓力大、競爭劇烈、生活節(jié)奏快，性格屬于交感神經(jīng)興奮類型的人，在不良的情緒影響下血液中分泌過多的兒茶酚胺導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣及其產(chǎn)生的嚴(yán)重后果必須引起重視！

之于沒有明顯心血管危險(xiǎn)因素，胸部各種各樣的疼痛：如針刺樣痛、時(shí)有時(shí)無的隱痛、鈍痛、悶痛、閃痛、壓迫感樣痛、難述性“痛”或不適，常伴睡眠障礙，胃腸功能紊亂，緊張性多尿等多系統(tǒng)軀體查不出病因的不適，而且心理上常伴焦慮、疑病、隱匿性抑郁；甚至經(jīng)常夜晚因胸部悶痛不適伴瀕死樣的恐懼感，并迫切想去醫(yī)院就診的“驚恐發(fā)作”，往往到醫(yī)院后癥狀會(huì)迅速消失、相關(guān)心臟的各種撿查均正常，這些患者大多歸屬心臟神經(jīng)癥或植物神經(jīng)功能紊亂，與心絞痛無關(guān)，應(yīng)找心身科醫(yī)生即即懂心血管又懂醫(yī)學(xué)心理學(xué)的醫(yī)生來診治。遺憾的是這樣的病人太多了，而懂“雙心”能治這種病的醫(yī)生太少了。為了避責(zé)，過度診斷，過度治療開始了。

2020.12.29.#你離心肌梗塞有多遠(yuǎn)#